鼻內鏡下經口電動切割小兒腺樣體78例

發布時間：2011/9/27 15:02:24

【關鍵詞】 腺樣體 鼻內鏡

我科自2003年11月至2008年4月行幼兒腺樣體去除術78例，利用整體局麻鼻消化內鏡下經口電動三輪切割機幼兒腺樣體70例，效用認同，現報表有以下幾點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共70例，男40例，女30例，年齡3～13歲，病程0.5～3.0年，術前均行鼻咽部(CR)片或鼻咽部水平位CT片檢查，顯示腺樣體肥大，不同程度阻塞后鼻孔，局部有較多的黏膿性分泌物。70例均有睡眠時打鼾，抽吸鼻涕癥狀，其中36例有耳悶，聽力下降(聲阻抗圖為B型或C型)，診斷為分泌性中耳炎，本組45例均有腭扁桃體肥大，并同時行腭扁桃體切除術。

1.2 手術方法 全身麻醉經口氣管插管靜脈復合麻醉，患者取仰臥，懸頭，后仰位，入手術前先行鼻腔噴入麻黃素2次，收縮鼻腔，置開口器，顯露口咽以及腭扁桃體，常規行扁桃體切除后妥善止血，用小號吸痰管從前鼻孔插入，拉起軟腭，吸凈鼻咽部膿性分泌物，用30°鼻竇鏡檢查鼻咽部情況，可見腺樣體、咽鼓管口以及周圍結構，先用中，小號腺樣體刮匙經口至鼻咽部將腺樣體盡可能刮除，如一次刮除不滿意可以再行一次。用紗球經口行鼻咽部創面壓迫止血5 min后，取出紗球，在70°鼻內鏡下電動切割殘留在圓枕，以及后鼻孔的腺樣體組織，特別是口咽部的腺樣體的創緣一般均有滲血、出血，應用電凝止血，切割干凈后再壓迫止血，重新檢查一次無殘留和滲血，手術結束。術后常規應用抗生素5～7天。鼻滴入1%麻黃素1～2周。

1.3 療效判定標準 顯效：睡眠時打鼾，鼻分泌物減少或消失，鼻咽部黏膜上皮化，無殘留腺樣體組織，聽力改善(聲導抗轉為A型)。有效：睡眠時打鼾癥狀較前改善，無腺樣體殘留，創面黏膜上皮化，耳阻塞感及聽力下降癥狀改善不明顯(仍為B型鼓室圖)。

1.4 結果 本組70例患兒治療后當即打鼾，憋氣均有不同程度的改善或消失。其中46例無鼻竇炎的患兒當晚上述癥狀全部消失，顯效77.1%。而其余34例患兒有鼻竇炎，流黏涕的打鼾癥狀改善，創面上皮化，均無腺樣體殘留，其中8例有耳悶，聽力下降癥狀改善不明顯，給以鼻腔置換等輔助治療(鼓室圖仍為C型)，有效24例，占30%。

2 討論

2.1 手術方法選擇 Yanagisawa^①首先報道使用電動切割器經鼻內鏡下切除腺樣體組織取得了較好的療效。我們以往采用扁桃體擠切的方法，存在的問題是患兒口小，張口受限，擠切存在很大的風險，容易造成麻醉插管脫管，曾經發生1例擠切時將管插帶出再重新插入，險些釀成事故。后改為扁桃體剝離的方法，盡管出血較擠切多些，但較穩妥，可以避免以上的風險。

2.2 對扁桃體切除后創面的出血，滲血處理 除常規壓迫止血外，對可疑的出血點使用長柄的雙柄的電凝，效果好，確切，已經廢除了常規的結扎止血，方便，省時，準確。

2.3 去除腺樣體組織 從鼻腔插入較細的吸痰管拉起軟腭，有個別患兒存在著腺樣體肥大，插管困難的問題，我們現在采用先插入一條管，吸痰管一定要盡量細些，防止損傷鼻腔后造成鼻腔的黏連，采用拉起軟腭后，先用普通的刮匙(小號)，用常規的方法將中央部分大塊的腺樣體組織刮下，壓迫止血后，再用電動切割去除殘留在圓枕、咽隱窩、后鼻孔的腺樣體組織，可以節省時間，出血小，無副損傷等優點，究竟與全部用電動切割的方法相比哪種方法更好，還需臨床觀察^②。

2.4 出血問題 此類手術如果同時行扁桃體切除術，一般出血在30～50ml，要想少出血，必須采用壓迫止血，雙極電凝止血，縮短手術時間等，其中包括手術前炎癥控制的情況，減輕紅腫，水腫等。

2.5 術后注意問題 術后一般均有懸雍垂，軟腭，咽腭弓舌腭弓的水腫，我們嘗試采用5～10mg地塞米松肌肉注射，在減輕水腫、疼痛方面效果明顯，對因疼痛不愿進食的病兒應鼓勵進食，促進體力的盡快恢復。

2.6 全麻插管問題 全麻插管風險很大，其主要在兩個方面：一是在誘導麻醉時一般患兒扁桃體較大，阻塞氣道，如果一次插管不能成功，十分危險，即刻出現面色發紺，血氧飽和度下降，我們曾經遇到1例13歲女孩，體重85 kg，扁桃體Ⅲ度腫大，為了防止以上情況發生，采用了分次手術的方法，先在表麻下行扁桃體擠切手術，手術后3天，再行全麻插管腺樣體手術，減少了手術誘導麻醉出現的危險，必須吸凈殘留在鼻咽腔的血液以及分泌物，再就是防止插管的氣囊漏氣，誤吸情況的發生。另一方面拔管時機也很重要，特別是提前拔管更危險，易出現喉痙攣情況，怎樣預防此類情況的發生，不僅是麻醉醫生的事，與我們手術醫生同樣息息相關。

【參考文獻】

1 Yanagisawa E，Weaver EM.Endoscopic adenoidectomy with the microdedrier.Ear Nose Throat J，1997，76：72-74. 2 李樹華.傳統化腺樣體去除果酸換膚腺樣體農藥殘留環境核查.華夏耳鼻喉嚨頭頸普外期刊雜志，2006，41(2)：139.