鼻內鏡下手術治療前顱底及蝶鞍區腫瘤

發布時間：2011/9/27 14:27:42

[摘要] 目的：探討鼻內鏡外科技術在前顱底及蝶鞍區腫瘤治療中的方法及作用。 方法:2004年11月至2008年6月對16例侵犯前顱底與蝶鞍區的腫瘤行鼻內鏡手術，其中1例采用眶內容物剜除術加鼻內鏡聯合入路，所有手術均于全麻下進行，病理類型包括垂體腺瘤6例，內翻性乳頭狀瘤5例，中分化鱗癌1例，脊索瘤1例，原始神經外胚層瘤1例，嗅母細胞瘤1例，骨化纖維瘤1例。術后隨訪3個月～4年。結果:經術中鏡下、術后內鏡或者影像學檢查證實 15例腫瘤均被全部切除,1例脊索瘤為大部切除，1例垂體腺瘤患者術后出現腦脊液鼻漏, 經二次手術修補及規范治療后痊愈。無顱內出血、感染及死亡病例。結論:內鏡經鼻入路能夠充分顯露和切除前顱底及蝶鞍區腫瘤, 可以更好地辨認深部結構, 視覺效果好，是一種較好的手術入路。但要求術者熟練掌握解剖學知識，具備嫻熟的手術技巧,先進的儀器設備以及必要的綜合處理的經驗。

【關鍵詞】 內窺鏡外科手術 顱窩  前中 蝶竇 蝶鞍 腫瘤

近些年隨之鼻腔鏡顱底五官科技藝的心智成熟各種介入做手術五官科價值觀念的更加深入心，這讓原有要經顱介入做手術的發病也是可以確認鼻腔鏡介入做手術介入做手術有滿意度的見效, 前顱底及蝶鞍區是腔鏡經鼻入路比效會到的區域環境,所在區域域環境為重要分析節構少, 相對來說比效安全性。2006年14月至2007年6月我科對16例破壞前顱底及蝶鞍區的惡性腫瘤推行了鼻腔鏡介入做手術，有了不錯的見效，現上報下面。 1 數據資料與策略 1.1 臨床試驗內容 男9例，女7例，25～69歲，人均56歲，16例含有14例是原發首診，2例為病發案例報告。本組案例報告展現為頭昏8例，鼻塞流鼻涕伴安穩的睡覺打鼾8例，近視上升或眼傷者4例，視域發育不全1例(左眼顳側視域發育不全)，復視1例，肢端肥大1例，五感下降或失嗅6例，眼睛比較突出伴酸疼2例，發燒伴發嘔嘔吐腹瀉2例，間斷性涕中帶血1例。 1.2 術醫療器械 芬蘭storz或是wolf鼻竇內窺鏡術軟件;直徑怎么算4mm、長18?cm的0°和 70°廣角消化內鏡;Brien Air電鉆(國外), 要裝25cm的拉長顱底術專業級手柄;瑞典medtronic XPS3000 整合能軟件。 1.3 病理報告類型、 垂體腺瘤6例(1例為手木后反彈)，當中2例重新命名鼻息肉，鼻竇炎;內翻性奶頭狀瘤5例;脊索瘤1例;最初精神外胚層瘤(primitive neuroectodemal tumors，PNET)1例;嗅母神經細胞瘤1例;骨無紡布維瘤1例;中化鱗癌1例。 1.4 圖像學查 求美者均在治療往前走CT冠狀位及軸位、MRI冠狀位和矢狀位查,以判別顱底骨質損害癥狀，惡性腫癌所在位置及與外圍構造的有關。垂體腺瘤CT及MRI上成績形式均為垂體大腺瘤,在這當中尺寸1～3cm 4例, >3?cm 2例,惡性腫癌限于鞍內4例,惡性腫癌由鞍內向型蝶竇生長2例，蝶竇均成長發育優質(圖1，2)。內翻性囊狀瘤成績形式：惡變均建在偏側鼻內前顱底，篩竇內為牙齦化影填塞，篩板欠聯續，在這當中2例上頜竇內亦有牙齦化導熱系數影。脊索瘤成績形式為前顱底中西部見到5cm×3cm大的牙齦化導熱系數硬結影，其中導熱系數欠不均，蝶枕緊密結合部前緣骨質損害，惡變往前下侵犯名譽權篩竇大部，兩側篩板均見到骨質損害，左面著同時學習破壞蝶竇。最初腦感覺神經外胚層瘤成績形式：腫物起自鞍底，建在蝶竇內，尺寸約2cm，就會占據蝶竇腔，蝶鞍呈空泡狀。嗅母癌細胞瘤CT及MRI成績形式：篩頂新生入學物2?cm×3cm大，篩板朦朧欠聯續，累及同側篩竇。骨化學纖維維瘤成績形式：惡變建在前顱底左邊篩竇區，為類環形的高低導熱系數相混影，外圍骨質呈蛋殼樣，凸向左邊眼圈，左邊視腦感覺神經及黑眼珠受拉明顯的，左邊額竇及蝶竇內亦見到牙齦化導熱系數影(圖3)。鱗癌CT及MRI成績形式：始于于左面篩竇頂壁，篩板不聯續，累及同側紙樣版及內直肌，同側上頜竇及額竇呈梗阻成績形式。 1.5 內窺鏡小內窺鏡手術做法及內窺鏡小內窺鏡手術入路 15例單獨的用到鼻腔鏡內窺鏡小內窺鏡手術入路, 1例鱗癌病患因癌變累及眼框用到眶文章物剜除加鼻腔鏡下前顱底癌腫摘除術。 我們仰臥位, 頭抬起30，主要包括經口氣管導管渾身麻醉藥，術中把控好性降血壓偏高，用生理上建議使用淡鹽水配合40mL加1∶1000腎上腺素4mL澆濕的棉片作鼻道粘膜外表內縮2次。 為明了泄露退變,會按照必須 ,對一并鼻中隔偏曲的患有可優先鼻中隔偏曲牙齒矯正或幼稚嵴突去除足夠泄露退變。可去除鉤突、前組篩竇以泄露篩頂;建成鼻丘氣房和去除部份中鼻甲前面以泄露額隱窩;去除中鼻甲后背以泄露蝶竇開口子;運用的綜和牽引力裝置，用剝除技術技術子、鉤突刀，引人注意力器和口腔粘膜咬鉗等齊全去除硬膜外癌癥集體。刪少量的時可壓制止血，刪量太大時更易用的雙極電凝止血。在癌癥,運用的剝除技術技術子和刮匙分次將癌癥剝除技術技術取出來,每晚不能不貪多,也還可以用牽引力切吸裝置對癌癥確定去除,但要保證做到看透楚邊界線再剝除技術技術和切割機,取決于顱底時要注意力姿勢輕盈。應該用咬骨鉗去除前顱底損傷身體的骨質及單側篩骨紙樣版, 如眶網站信息內容物損傷身體則須行眶網站信息內容物剜除，如硬腦膜和眶骨膜未損傷身體均可刪去。用生理性建議使用淡鹽水配合擦洗術腔。 而對于壞死僅包括但不是指蝶竇蝶鞍內的住院病歷,如周邊鼻內都一樣大,選用蝶竇氣房大的左側入路,以便于更早地辨識出蝶竇內的剖解圖標。如伴隨有鼻中隔偏曲，則從鼻內開闊側開放蝶竇。伴隨有鼻息肉鼻竇炎的住院病歷，則先行者鼻息肉切掉及鼻竇開放。在腔鏡下將棉片置放中鼻甲和鼻中隔標準內以增大其標準,有必要的時將中鼻甲向內側推擠有的骨折手術治療以增大手術治療標準。不同蝶竇留孔、上鼻甲下緣和后鼻翼右上角如何判定出蝶竇前壁,適用蝶竇咬骨鉗及終合的能源機機系統開蝶竇前壁的骨窗約1.5cm×2cm大。不同良性癌癥發芽情形處里良性癌癥，若壞死緊僅包括但不是指鞍底未累及鞍底骨質及鞍內(如本組住院病歷中的PNET),則適用終合的能源機機系統切掉壞死并刮除壞死處的結膜;若鞍底骨質嚴重傷害壞死入侵入蝶竇腔，則可以用刮匙及招攬器刮吸良性癌癥;鞍底未嚴重傷害者,需如何判定鞍底的座位,磨開鞍底骨質導致一骨窗,標準學習不已超鞍結節,周邊不已超海棉竇。“十”字切下來鞍底硬膜，刮除良性癌癥。良性癌癥切凈后可在瘤腔內側看過海棉竇內開口處和降低的鞍隔有的蛛網膜,在瘤腔大或流血少時可將70°腔鏡伸入瘤腔洞察分析切掉情形。 對于那些術中硬腦膜裂開或受疾病侵范而割除者,可利用狀態內徑及部件挑選鼻中隔粘膜補修亦或是小腿手臂手臂肌肉、闊肌膜和手臂手臂肌肉漿等閉合硬腦膜缺失，或使用手工硬腦膜 (首都天新福醫學室內健身器材有局限單位產) 閉合硬腦膜缺失再以耳腦膠堵漏，那么按層填塞明膠高密度硅膠、止血綾、碘仿紗條，鼻底能夠讓用PVF高密度硅膠填塞承托。手木后2?d拿掉總鼻道內的熱脹高密度硅膠，7?d撤出碘仿紗條。住院前于鼻內窺鏡下請理鼻道，手木后利用術腔條件整存整取請理鼻道。

2 結 果

2.1 手術結果 術中鏡下及術后影像學檢查示，15例腫瘤全部切除,1例為大部切除。本組惡性腫瘤及脊索瘤病例均被建議接受術后放療。其中3例行硬腦膜缺損修補。術后出現腦脊液鼻漏1例, 經二次手術取大腿肌肉和闊筋膜修補及規范治療后痊愈。無顱內出血、感染及死亡病例。術后隨訪3個月～4年，無復發。

2.2 典型病例 患者女， 25歲，以鼻塞伴頭疼半年入院，無視力變化及眼球運動障礙。查體可見雙側總鼻道中后端充滿了淡紅色腫物，觸之有囊性感，間接鼻咽鏡檢查可見后鼻孔為腫物堵塞。入院后于鼻內鏡下行腫物活檢，病理報告為脊索瘤。頭顱CT平掃+強化：前顱底中部可見約5?cm×3cm大的軟組織密度腫塊影，其內密度欠均勻，蝶枕結合部前緣骨質破壞，病變向前下侵犯篩竇大部，雙側篩板均可見骨質破壞，右側著;向上侵入蝶竇，顱內結構未見侵及，強化掃描病灶呈輕度不均質強化(圖4，5)。術中將腫瘤及受損骨質大部切除。術后1個月行輔助放療，術后2個月CT復查證明腫瘤無復發(圖6)，術后1年鼻內鏡檢查無復發。 圖①：男，69歲，垂體腺瘤術后復發，視物模糊半年，頭顱強化MRI;圖②：男，41歲，頭疼、發熱伴惡心、嘔吐、復視半月，頭顱強化MRI，病理為垂體腺瘤;圖③：骨化纖維瘤頭顱CT平掃;圖④⑤：脊索瘤頭顱CT平掃+強化;圖⑥：脊索瘤術后2月復查CT;圖⑦⑧：原始神經外胚層瘤術中及術后8月術腔恢復情況3 討 論

鼻內鏡顱底外科與顯微外科相比較有以下優點：①視覺效果好;②方法簡便;③可迅速到達手術區域;④手術時間短;⑤減少對腦組織牽拉;⑥微創^①。借助不同角度的鏡頭,鼻內鏡能進入蝶鞍內直接觀察腫瘤切除后的瘤腔情況, 發現顯微鏡視野死角殘存的腫瘤,直接了解鞍旁結構, 甚至可到達顱前窩底各小溝、斜坡區^②。鼻內鏡技術的日趨成熟，廣角內鏡的推廣及應用,高分辨率螺旋CT 和三維圖像重建技術的應用，多功能動力系統的使用,術中控制性低血壓等均為鼻外科醫生開展前顱底手術提供了重要保證。近年來通過對16例前顱底及蝶鞍區腫瘤的治療，我們體會如下：

3.1 從解剖學角度分析 按Irish等^③所描述,前顱底是指位于前顱窩的顱骨,其下方為額竇、篩竇、蝶竇、鼻腔和眼眶,上方由額骨眶部、篩骨篩板、蝶骨小翼、蝶骨體前部構成。鼻腔鼻竇與前顱窩為一板之隔的毗鄰關系,徑路近,容易到達，且前顱窩貼近顱底處重要解剖結構不多,額葉腦組織啞區較多,即使有輕度損傷也不會引起嚴重并發^④。垂體是硬腦膜及蛛網膜外居于中線的器官，起源于垂體的垂體腺瘤盡管可能向多個方向生長,但與顱內組織之間有蛛網膜相隔,術中保持在蛛網膜外操作,對于減少顱內血管的損傷有重要意義。鼻中隔與蝶竇前壁交界處的蝶嵴是內鏡下鞍區手術最可靠的中線標志^⑤，正確的識別蝶竇外側壁的視神經管隆起和頸內動脈隆起，嚴格沿中線操作可以減少并發癥的發生。

3.2 充分的術前準備 鼻內鏡顱底手術充分的術前準備包括影像學檢查、內鏡檢查、血液及病理診斷,最好在術前能知道病變性質和病變范圍、顱底侵犯的大小、腦膜有無受侵、腦神經及頸內動脈與病變的關系、術后受累神經功能有無可能恢復、顱底是否需要修復、術中出血量估計、解剖有無異常、暴露病變需要切除的組織等。

3.3 適應證和禁忌證 內鏡下顱底腫瘤手術的適應證要從兩個方面來選擇^①，一是患者的身體狀況必須適合外科手術;病變的性質和范圍能夠經內鏡下切除。二是從醫師方面來考慮，因術者的鼻內鏡顱底外科技術能力和處理不同病變的經驗不同，適應證的掌握也不同。禁忌證主要包括以下幾點：①所有顱底外科手術的禁忌證;②因病變的性質和范圍無法經內鏡下完全切除的病例(此為相對禁忌證);③顱內外溝通瘤不宜單純采用該入路;④病變廣泛侵犯顱底，切除后需重建顱底的病^⑥。

3.4 病理類型決定處理方法 鼻內鏡下對于內翻性乳頭狀瘤、垂體腺瘤、骨化纖維瘤等良性腫瘤的治療效果是非常滿意的,這與疾病本身的生長特性有關,病變侵襲力弱,生長緩慢,顱底破壞范圍小,腦膜及神經血管無明顯粘連,使病變在內鏡下易于清除,術中術后發生顱內感染、出血、腦脊液鼻漏等并發癥的可能大大減低,一般也無需修補顱底缺損，本組病例中14例良性腫瘤均為一次切除，僅1例垂體腺瘤病例術后出現腦脊液鼻漏。然而對于涉及顱底的惡性腫瘤是否適宜內鏡治療目前頗具爭議,焦點在于能否“整體”切除和保證足夠的安全界限。鼻腔、鼻竇、顱底由于周圍有重要結構限制,擴大切除較為困難^⑦,且創傷和手術風險要大于內鏡手術，此外,內鏡術后開放顱底鼻腔通道可以直接觀察術腔病變的發展轉歸情況,再次處理也相對容易。本組3例惡性腫瘤病變、1例嗅母細胞瘤局限于篩竇及前顱底,1例中分化鱗癌位于篩竇累及顱底并且累及同側紙樣板及內直肌，1例原始神經外胚層細胞瘤起自鞍底位于蝶竇內。術中明視下清晰切除腫瘤,術后放療,隨訪1～3年無復發,因此我們認為，部分惡性腫瘤早期應可選擇內鏡入路手術。Bockmühl等^⑧對135例鼻竇并侵犯前顱底的惡性腫瘤進行分析,其中29例在內鏡下完整切除病變, 5年生存率為78.4%,同期行鼻外入路手術的51例的5年生存率為66.4%,認為內鏡切除鼻竇惡性腫瘤是安全有效的。Goffart等[9]及Chen等[10]也指出，應用鼻內鏡選擇性治療鼻腔鼻竇、顱底惡性病變是微創而且有效的。值得一提的是脊索瘤雖為良性腫瘤,但向周圍組織侵犯生長和復發是其特征,有時盡管肉眼下無明確病變殘留,但因為脊索瘤沒有發育完整的包膜,腫瘤質地呈凝膠狀,可在術區種植播散,故很難完全切除,由于其易復發,常需多次處理,因此選擇內鏡下經鼻、鼻竇入路切除更加微創^⑦。本組脊索瘤病例術中于內鏡下盡量切盡腫瘤,做到肉眼切盡或次全切除,以緩解癥狀,術后放療并保持密切隨訪,術后CT及內鏡復查病灶消失。

3.5 止血 為了完整切除瘤體及減少并發癥的發生，術腔內必須充分止血,清楚暴露顱底入路的區域。常使用控制性低血壓、靜脈使用巴曲亭、腎上腺素棉片壓迫、雙極電凝止血。訓練助手熟練使用吸引器,可保證手術的連貫性。如果預計術中出血量較大的惡性腫瘤病例術前可行栓塞，多數學者認為術前栓塞能夠盡可能地閉塞腫瘤內部的毛細血管床以及腫瘤的供血動脈,明顯減少手術中的出血量,縮短手術時間,使一些以前難以完全切除的腫瘤得到根除。

3.6 顱底重建 前顱底腫瘤常有顱底破壞, 切除腫瘤后往往會有顱底硬腦膜及顱底骨質的缺損。顱底術后骨性缺損是否需要骨性重建仍有很大的爭議,多數學者不主張行骨性重建,認為骨性重建后感染的發生率較高]。Hasegawa等認為，在骨缺損直徑大于2?cm時,單純的骨膜瓣重建不能達到對腦組織的足夠支撐,需再用骨板加固重建或用人工合成材料重建,才能避免術后顱底局部積液漏及腦組織下疝。也有學者[13]主張應用鈦網修復,最近Wong等^[⒁報道使用鈦網修復5例,術后3例出現腦脊液漏,認為均與鈦網有關，主張以游離皮瓣移植代替鈦網修復。我們認為鼻中隔黏膜、顳肌筋膜、大腿肌肉和闊筋膜均是良好的修補材料。

3.7 并發癥及處理方法 鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的主要并發癥為腦脊液鼻漏。術中早期識別病變與硬腦膜邊界, 正確處理硬腦膜病變以及修補硬腦膜缺損, 對于減少術后腦脊液鼻漏有重要意義。從本組病例的初步經驗來看,本組1例中分化鱗癌在內鏡下經鼻入路切除腫瘤后可見篩頂處骨質缺損約3mm，有少量腦脊液流出，取鼻中隔黏膜修補缺損處。1例垂體腺瘤術后復發的患者采用人工硬腦膜修補缺損。1例病變位于鞍區患者術中快速病理報告為小細胞惡性腫瘤，切除腫瘤后瘤腔缺損直徑約1.5cm，術中未見明顯的腦脊液流出，遂未行顱底重建，術后自右側鼻腔間斷流出清亮液體，根據鼻漏液糖定量結果考慮為腦脊液鼻漏，但常規病理為垂體腺瘤，遂二次手術取大腿脂肪及肌肉漿封閉硬腦膜缺損, 外面用闊筋膜覆蓋，術后15d鼻內鏡檢查見顱底封閉良好，無腦脊液鼻漏發生。

腦顱病毒也是一般的潛在癥中的一個。或許是無數前顱底各種問題的愛美者均突然性鼻竇炎, 切去各種問題后, 鼻竇宮頸炎癥循靜脈血或體液使得病毒。用于內窺鏡經鼻入路可能特好地開花鼻竇, 通氣引流法, 以此效果地制止病毒性潛在癥。本組無1例會出現腦顱病毒, 也靈魂存在了這一定。 一如既往，內窺鏡入技術方法前顱底癌腫,在選定好滿足證的情況報告下,有效充分的憑借內窺鏡視覺空間清晰可見,多的視角現示術野,人身安全、優化微調的優勢,大個部分病號不想要對硬腦膜行層次性整理，都是種非常好的技術入路。但規范術者應且要熟練理解專用設備理解分析學知識與技能，掌握爐火純青的技術小技巧,有比較好的的機器專用設備專用設備各類重要的終合整理的經驗豐富。

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