閉合式鼓室成形術

【關鍵詞】中耳炎

【摘要】目的:探討閉合式鼓室成形術的應用價值。方法:保留外耳道后壁,在外耳道后壁后方,經乳突篩區進入鼓竇,向后擴大乳突氣房創口,然后從外耳道后壁的前上方,進入并擴大鼓竇入口角取出砧骨和槌骨,徹底清除中耳鼓室入口角,乳突腔及中鼓室病灶,重建聽骨鏈和鼓膜。結果:在34耳中有32耳鼓膜獲Ⅰ期愈合,2耳獲次期愈合。聽力提高總有效率達82.4%。經3～6年的追蹤觀察,有8例出現鼓室粘連,聽力下降至術前水平,仍有58.8%的患者聽力較術前提高。結論:此法對病灶僅局限于中耳、上鼓室或鼓竇的慢性中耳乳突炎是可取的。手術必須在顯微鏡下操作,才能徹底清除病灶。術中探通咽鼓管、術后暫時性保留乳突腔的引流口很重要。

【關鍵詞】中耳炎;閉合式鼓室成形術

1、臨床資料

1.1 一般資料 在34耳中,男24耳,女10耳,年齡12～51歲。術前診斷：膽脂瘤型中耳炎12耳,肉芽型中耳炎8耳,慢性單純性中耳炎14耳。發病時間3年以上。入院時查見鼓室有分泌物,經清理分泌物后見鼓膜后上方穿孔16耳,中央性穿孔18耳。10耳見膽脂瘤上皮陷入上鼓室,殘膜皆不充血;4耳殘膜有鈣化斑。耳咽管檢查均通暢。聽力呈傳導性聾,氣骨導差距20～38dBHL。

1.2 手術操作方法

1.2.1 麻醉在冬眠加局麻下完成

1.2.2 切口采用耳后切口加耳內切口12耳,耳內切口22耳 切開皮膚、骨膜。按常規乳突根治方法先經篩區鑿開(鉆開)鼓竇,在保留外耳道后壁(很薄)條件下,擴大鼓竇視野,顯露部分砧骨體、槌骨頭,在手術顯微鏡觀察下,暴露并徹底清除氣房及病變組織,有的需要創造寬敞的乳突腔,以利于開放面神經竇的操作。

1.2.3 過程充分暴露上鼓室,將外耳道后上壁皮瓣剝離向前方掀起 用小圓鑿或電鉆打開后上鼓室外側壁,取出殘留的砧骨、槌骨,更好地暴露上鼓室及中鼓室,以利于清理鼓竇、上鼓室及面神經水平段的病灶。當疑有面神經竇或后鼓室有病灶時宜用1mm鉆頭從砧骨體短腳外側,自上而下,自后向前小心磨開面神經竇,再向后內擴大,開放面神經竇,即可窺見砧骨長腳、砧鐙關節、鐙骨、圓窗等,徹底清除病灶。用3%雙氧水鹽水及頭孢噻唑鈉溶液沖洗乳突腔、鼓竇、鼓竇入口角、鼓室及咽鼓管。

1.2.4 功能重建 切除鼓膜穿孔緣,用已清除病灶的砧骨體或槌骨體置于鐙骨頭上或站立于足板上,然后,在聽骨鏈周圍的鼓室內及乳突腔鼓竇內置以含頭孢噻唑鈉及地塞米松溶液的明膠海綿。取耳屏軟骨膜或乳突骨膜鋪在聽小骨及鼓膜穿孔之間,修補鼓膜穿孔,乳突腔用碘仿紗條從耳后或耳甲腔切口引流。整復外耳道皮片后,外耳道填以小碘仿紗條。間斷縫合切口。乳突腔引流條視情況在5～10天內分次抽完。外耳道內紗條在10～14天抽完。

1.2.5 術中 發現上鼓室膽脂瘤8耳,鼓竇膽脂瘤4耳,上鼓室鼓竇肉芽組織8耳,單純鼓室黏膜及鼓竇乳突黏膜增厚呈慢性炎癥反應者14耳,在聽骨鏈上及面神經水平段骨壁上有白色硬化灶者7耳,砧骨長突被吸收呈聽骨鏈中斷者12耳,砧槌骨被肉芽組織固定者8耳,槌骨固定者2耳,鐙骨足弓被破壞者2耳。

1.3 手術效果 均獲得干耳,鼓膜生長Ⅰ期愈合32耳,有2耳出現小縫隙經再次修補后愈合。術后聽力情況：以術后語言頻率(500、1000、2000HzHL)平均氣導差距為標準,聽力平均提高10dBHL者8耳(23.5%),提高20dBHL者12耳(35.3%),提高30dBHL以上者8耳(23.5%),聽力未提高者6耳(17.6%),出院時聽力提高總有效率達82.4%。經3～6年的追蹤觀察,有8耳出現鼓室粘連,聽力下降至術前水平,仍有58.8%的患者聽力較術前提高。

2、討論

本術式是在沿用Shea.Portamnn倡導后鼓室進路鼓室成形術的基礎上采用耳后切口(或耳甲腔切口)加耳道上鼓室切口完成手術的。此術式既根治了病灶,又不遺留開放性腔洞,還保存外耳道后壁^①,維持了聽力的最佳增益效果,防止乳突及鼓竇殘留黏膜直接暴露在外耳道的空氣中,術后愈合快,縮短住院日,保持了大鼓室的中耳腔。同時乳突鼓竇及鼓室含氣腔的存在,保證了贗復聽骨鏈及鼓膜的活動性,有效提高了抗阻尼效應^②。

2.1 關于手術適應癥 既往鼓室成形術的適應癥都把活動性中耳炎列為禁忌證。雖然Wullesten等對活動性或慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤性中耳炎者,采用過開放乳突腔,完成鼓室成形術,但是,術后并發癥,諸如鼓室粘連等,影響聽力的持續性增益。本手術所選擇的對象是病灶僅局限于上鼓室、鼓竇或有完全被膜的小膽脂瘤,鼓室雖有活動性病灶如流膿、肉芽等,但還沒有急性感染的征象者。手術方法由于在保留完整外耳道同時采用了暫時性的乳突創腔引流途徑,克服了這一弊端,提高了干耳率。

2.2 手術的關鍵性操作 (1)本手術技術難度較大,保留很薄的外耳道后壁,磨去鼓竇入口角,充分暴露和開放上鼓室、鼓室及鼓竇,才能在顯微鏡下徹底清除病灶。(2)鼓索神經由于妨礙病灶的清除而不能保留時宜在根部剪斷^③。(3)切斷槌骨頸,取出槌骨頭和砧骨體,有利于上鼓室病灶的徹底清除,然后利用槌骨頭或砧骨體放置于鐙骨頭或站立于足板上。由于寬大的聽骨頭支撐了新植的鼓膜,即使上鼓室外側壁被鑿除,也可使鼓膜后上方內陷降低到最低程度。同時,保持大而深的鼓室,對增加聽力是有益的。(4)由于上鼓室入口處的槌骨和砧骨的取出移位以及后鼓室面神經竇的開放,實際上擴大鼓峽,使乳突腔與鼓室的通道加寬,引流通暢度增加,保證來自咽鼓管的空氣循環開放的后上鼓室進入乳突腔,使乳突含氣達到氣化的同樣作用,從而鼓室粘連的機會就下降了。(5)暫時性地保留乳突耳后(或耳甲腔)的引流口及換藥至關重要。

【參考文獻】