腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹30例分析
【關鍵詞】膽囊切除術,腹腔鏡,并發癥,中轉開腹
或許腹腔鏡膽囊整形方法系統已臻穩定,整形連接數癥在在近幾年中逐漸大大減少,但仍決不忽略。此次200兩年多就在今年1月份至200八年4月間共結束腹腔鏡膽囊除去術(laparoscopic cholecystectomy,LC)1630例,30例術中顯示厲害整形連接數癥而轉站開腹,出現比率1.84%,現數據正確。1、臨床資料
1.1 一般資料 本組男13例,女17例。年齡25~83歲,平均44歲。術前診斷膽囊結石30例,伴血吸蟲性肝硬化9例、脾腫大1例、腎囊腫1例、糖尿病2例。LC29例,LC+腹腔鏡下腎囊腫去頂術1例。
1.2 中轉開腹原因及治療方法 ①術中腹腔內出血16例,其中5例為膽囊急性炎癥期膽囊三角解剖時動脈出血,4例膽囊動脈出血系術者分離膽囊三角太隨意,撕拉扯斷動脈,4例血吸蟲性肝硬化門脈高壓者肝門處靜脈曲張明顯,解剖膽囊三角時破裂出血,2例膽囊切除后膽床肝面出血,1例逆行切除膽囊時出血。16例均中轉開腹電凝或縫扎止血。②膽總管損傷9例。3例因術中將膽總管誤認為膽囊管而離斷,開腹行膽總管端端吻合2例,膽腸吻合1例;1例可吸收夾誤夾膽總管被及時發現,但腹腔鏡下無法取出,行開腹取夾;5例膽總管穿孔者為術中分離鉗粗糙操作所致,均中轉開腹修補。③膽囊管結石嵌頓3例,因術者無手術經驗中轉開腹。④其他損傷2例,其中電凝鉤彈跳灼傷橫膈1例,破裂口達4cm,盲腸壁損傷1例,腸壁有1cm破裂口,均行中轉開腹修補。
1.3 結果 30例經相應處理后均痊愈出院,隨訪1~5年,無后續并發癥發生。
2、討論
LC已成為膽囊切除的首選術式①,但它并不能完全替代開腹膽囊切除術。張吉祥等②報道13000例LC中轉開腹率為3.2%,而LC中轉開腹的主要原因系LC并發癥在腹腔鏡下無法處理或在腹腔鏡下處理風險大于開腹手術。本組30例均為術中發生并發癥后中轉開腹,所以要降低LC中轉開腹率的基礎是要降低LC術中并發癥的發生率。
筆者總結LC并發癥的發生原因為:①術者膽囊切除手術經驗不足或(和)腹腔鏡下分離、切開、縫合、打結等基本操作技術不熟練。②缺乏嚴謹的科學態度,手術操作不專心,技術粗糙,不精細,常使簡單手術出現嚴重并發癥。如膽囊動脈拉斷、膽總管穿孔、誤離斷膽總管及誤傷其他臟器等。③復雜類型的膽囊并發癥發生率高。所謂復雜類型的膽囊通常指急性炎癥期的膽囊、膽囊頸膽囊管結石嵌頓的膽囊、萎縮的膽囊、解剖變異的膽囊③。
調低LC術轉乘開腹率的經驗總結相應:譹訛不應防范出現在急慢性發炎期微創。譺訛合為肝通戶門脈壓力者術后APP種植抑素調低肝門血流量,緩減了肝門部毛細血管曲張。然后調低微創難度系數,抑制術中滲血,防范出現轉乘開腹。LC手術的關鍵是解剖膽囊三角,出血、膽管損傷常在這個環節中發生,處理好膽囊三角可減少并發癥的發生率,降低LC中轉開腹率。術中應注意以下幾點:①膽囊急性炎癥期或合并門脈高壓、肝門區靜脈曲張時,手術操作要仔細、輕柔,忌用撕拉法解剖膽囊三角,宜鈍性分離與電凝同時應用,電凝時要辨明組織,防止膽管、血管灼傷。②分離要貼緊膽囊壁,一方面可以避免損傷膽管,另一方面如不慎離斷膽囊動脈還有足夠長的距離鉗夾或上鈦夾,以防動脈太短時血管回縮無法處理。③主要分離操作要在膽囊后三角進行,分離鉗緊貼膽囊管后內壁,以其兩外側臂撐開分離,此法屬鈍性分離,不易導致損傷。在前三角分離是以鉗尖分離,屬銳性分離,容易損傷,而且術者會不自覺地采用“穿通”的動作,在膽囊管內側穿一個空隙快速分離出膽囊管,這是非常危險的動作,可導致膽囊管、膽總管、膽囊動脈損傷。④腹腔鏡下分離膽囊三角不特別強求分清三管關系,重點是解剖出膽囊壺腹,根據“管道征”辨認膽囊管,在解剖結構不清楚時可用此方法分清三管關系。⑤膽管牽拉成角是膽管損傷最常見原因④⑤,為避免損傷膽管,不盲目橫斷膽囊管,在無張力下辨清三管的關系,對韌帶松弛和游離膽囊的“容易膽囊”應特別提高警惕⑥,從而規避手術風險。⑥急性炎癥期膽囊三角結構不清或“冰凍狀態”時應采用吸引器刮吸法分離,可產生理想效果。
開展腹腔鏡膽道手術必備條件是需有處理各種并發癥的能力⑥。能夠在腹腔鏡下處理并發癥即可避免中轉開腹。我們認為:①膽囊動脈或曲張靜脈出血時忌慌張及盲目止血,應迅速用分離鉗夾持出血點或出血的膽囊動脈,如果不能及時夾住出血部位則改用吸引器吸凈出血,找到出血點,助手用分離鉗夾住出血部位,提起,電凝或鈦夾夾閉止血。如經上述幾次仍無法控制出血或出血量大于500mL時應及時中轉開腹。②膽總管穿孔時先去除膽總管表面組織,清楚暴露創口后行膽總管Ⅰ期吻合,間斷縫合,打結要可靠,針距及邊距應小于2mm。吻合口兩側放置引流管,以利于充分引流。③膽囊管結石嵌頓時可縱行切開膽囊管至膽總管交界處,取出結石后縫合膽總管及交界區,鈦夾夾閉膽囊管,再切除膽囊,同時要防止結石落入膽總管。④膽總管離斷傷腹腔鏡下處理難度很高,筆者建議中轉開腹。
【參考文獻】
[1]PrietoDízaChvez E, MedinaChvez JL, GonzlezOjeda A, et al. Direct trocar insertion without pneum operitoneum and the verers needle in laparoscopic cholecystectomy:a comparative study[J].Acta Chir Bely,2006, 106(5):541-544. [2]張喜慶,陳訓如,羅丁,等.單中心點腹腔鏡膽囊切除術術13 000例的轉站開腹誘因及主要是連接數癥[J]. 神州肝膽急診科雜志網站,2006,12(1):17-22. [3]鮑思武,王敬明,丁奇,等.繁多類行膽囊的非常的規腹腔鏡膽囊腫瘤切除術[J].中國國家腔鏡期刊雜志,2003,9(9):87-88. [4]姚英民,王小娟,耿智敏,等.腹腔鏡膽囊切掉術中膽管神經損傷的預防措施[J].中華微創手術整形科雜質,2004,4(6):462-463. [5]王宇.肝外膽管挫傷的治療和工作[J].炎黃肝膽整形科期刊,2004,10(2):80-82. [6]萬小平,阮景德,龔連生,等.3000例腹腔鏡膽道技術連接數癥解析與存在問題[J].中國國家消化內鏡雜質,2003,9(2):63-64.相關閱讀
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