改良腦室—心房分流術治療腦積水

發布時間：2011/11/4 15:35:31

【摘要】目的:探討改良腦室-心房(V-A)分流術在腦室-腹腔(V-P)分流術失敗的腦積水病人中的應用價值。方法:對20例多次行V-P分流術失敗的病人應用頸內靜脈穿刺術，通過8F導管鞘將V-A分流管引至右心房，實現V-A分流術。結果一次操作成功19例(95%);另1例調整分流管心房端后分流通暢。隨訪時間2～20個月，平均8個月;頭顱CT復查均見腦室明顯回縮，病人臨床癥狀消失，恢復日常生活及工作，均達臨床治愈。結論:對于行V-P分流術失敗的病人應積極改行V-A分流術。改良V-A分流術是一種微創治療方法，不影響局部血液循環，操作方法簡便，無明顯并發癥。

【關鍵詞】腦積水 腦室腹膜分流術 腦室心房分流術

腦室-腹腔(V-P)過渡術是現有步驟腦結水的可信賴步驟，但其再做手術率高，一般需2次來過渡管修改或撥除后再植，加深了患病者的苦難和第三產業不良影響。2007年6月～2007年1月，人們對20節前V-P過渡術無效的腦結水患病者分為改進微創治療腦室-心室(V-A)過渡術來腦室顱外過渡，成果順暢，現講述如表。

1 、對象與方法

1.1 一般資料 男12例，女8例;年齡18～63歲，平均43歲。曾行V-P分流術或分流管腹腔端調整術3～8次，平均4次。腦積水原因：顱腦外傷15例，動脈瘤性蛛網膜下腔出血5例。臨床表現：頭痛17例，惡心、嘔吐14例，反復發熱9例，意識障礙14例，步態不穩8例，遺尿12例，腹部膨隆9例，腹肌緊張8例，腹痛13例，腹部包塊3例。再手術原因：分流管腹腔端包裹7例，包裹性積液5例，腹腔感染4例，腦脊液蛋白定量高3例，反復腹痛1例。

1.2 術前準備 本組病人術前均行頭顱CT或MRI檢查，確診腦積水V-P分流術失敗，并進行術前評估。腹腔感染或顱內感染者及時拔除分流管，加強抗感染治療，待3次腦脊液常規檢查提示細胞數正常后手術。

1.3 手術主要器械 頸內靜脈穿刺采用7號中心靜脈穿刺包;分流管為合適壓力的成人抗虹吸腦室腹腔分流管(MedtronicNeurosurgeryDelta)或一般的腦室腹腔分流管，8F導管鞘(介入治療穿刺股動脈用，其管徑大于分流管管徑，可保證分流管順利穿過)。

1.4 手術操作方法 頭部操作與經典手術相同。頸部操作：全麻下，病人平臥位，右肩下墊一薄墊，使肩及枕呈過伸位，頭轉向左側，使靜脈充盈以防止空氣栓塞。取胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者構成的三角區頂點為穿刺點。在穿刺點內側，用左手食指摸清頸動脈搏動，保護頸動脈，右手持內有肝素鹽水的穿刺針，針頭指向同側乳頭或鎖骨頭內側、與冠狀面呈30°角穿刺，邊進針邊抽吸，進針約2.5～4.0cm即可刺入頸內靜脈，見暗紅色靜脈血液回流，說明穿刺成功，記錄此時穿刺針前端至皮膚的長度(L)。固定穿刺針并插入導引導絲至預計深度，退出穿刺針后，8F導管鞘沿導引導絲進入的長度(L1)應大于L約1～2cm，固定導管鞘，將導引導絲退出。注滿肝素生理鹽水的分流管心房端沿導管鞘進入頸內靜脈。分流管頭端連接中心靜脈壓的測壓計，通過對中心靜脈壓的觀測，調整心房端分流管至合適長度，撤出導管鞘(撤退時應邊撤邊送分流管，防止分流管脫出)，剪去頭端多余的分流管，與閥門相連接的處理方法及腦室端穿刺置管同經典手術。穿刺點處皮下深筋膜用小針細絲線縫合固定分流管，防止其滲血及脫出。

2、結果

本組單次控制順利完成19例(95%);另1例并軌后治療效果不顯著，術中其次常規檢查見并軌管在頸內血管進右心里處屈曲伸縮，調節后并軌通氣。本組術口均Ⅰ期結疤，無頸子術口導致出血、血氣胸等消息隊列癥有，無頜面頸子或上肢血管血液阻礙狀態。隨訪2～20個月時間，年均7個月時間。腦部CT常規復查示并軌管位址恰當，腦室較手術顯著改小，均恢愎至達到一切正常粗細;病員診療實踐表現不見了，恢愎定期日常生活方面及事情，均達診療實踐冶好。

3 、討論

分科管梗塞是V-P分科術驗證無效最經常見到的緣故，在V-P分科再手術治療病例分析中占80%出現①。本組影響分科管腹腔端不通的最主耍緣故為大網膜快遞快遞、快遞快遞性積液，另外為腹腔感動、腦脊液血清酶聯免疫法職業技術;1例病號對此肚痛，顧慮是腦脊液促進腹膜產生的。為阻止分科管在腹腔內被大網膜黏連快遞快遞，人們曾在鏡下將腹腔分科管固定好在肝膈腐蝕痕跡，但醫學感覺：在分科管在肝膈腐蝕痕跡不手機，仍有被相鄰軟公司黏連快遞快遞影響不通的癥狀突發。對V-P分科拆線后對此感動的病號，人們會會認為：須得破除分科管，才可徹底刪除文件有效調控感動。在此，若突發亞急性腦雨水，可時行額角穿刺手術外導流。但縱然有效調控感動后再進行V-P分科術，仍加容易突發黏連快遞快遞不通分科管或腹腔感動。與此同時，人們還感覺：對腦雨水V-P分科術驗證無效后對此調節或調換分科管的病號，很久灰復層度均其特性很難高于以前調節前的形態。為此，我們對V-P分科拆線后分科管屢次不通的病號，持續調節分科管腹腔端也是配用另一個腦室顱外分科方法步驟，莫染為周圍神經普外牙科醫生關注度的難題②。在V-A分科術需將分科管超級qq會員寄押于心房內，干預心房身體環鏡，有使得心房驟停的有危險及許多另一個精力管潛在癥的或許，所報會會認為只用作于可以行V-P分科術的病號。本組均在V-P分科術驗證無效的癥狀下改行出現改善微創技術V-A分科術，拆線后病號反映輕，無顯然潛在癥。為此，隨之分科PE管料的改進措施和可配用消炎藥類別的更多，對屢次V-P分科驗證無效的病號，應良好當機立斷地通過V-A分科術。 經典V-A截流術在平放心尖截流管時，需要頸子做往往口，解剖學破乳出頸內門動脈和面總門動脈，經面總門動脈近端進到這一領域截流管達頸內門動脈、無名門動脈、上腔門動脈至右心尖，術中工作復雜化，路徑名長，且損害傷頸內門動脈、面總門動脈出現刪的風險現實存在;其余，頸子手術切口也干擾美觀度。如選擇頸外門動脈進到這一領域截流管，會因為頸外門動脈有的兩個門動脈瓣，分別坐落胸骨線曲線上4cm和頸外門動脈與胸骨線曲線下門動脈的匯聚處，且頸外門動脈開啟胸骨線曲線下門動脈時呈90°角，截流管在該處較難經由，有被送向動脈血管遠終端的將會，故現實存在術中材質管控的缺陷。 故此，自己對徑典V-A分配術對其進行了的改進，擁有了好點的見效。右胸膜頂較下側低，右測頸內門門動脈注射的骨髓骨髓穿刺手術點至乳暈的連線，近乎與頸內門門動脈注射的方向平形，輕易骨髓骨髓穿刺手術，更不可能穿破胸套管，全部右頸內門門動脈注射是必選擇的最合適的路勁。與中國傳統術式相比，的改進的V-A分配術僅必須頭頸部骨髓骨髓穿刺手術進行頸內門門動脈注射，外傷小、進行操作簡簡單單，路勁短、俞合快;同一自己用8F套管鞘，都不變動原分配管前邊機構的問題下，將分配管經套管鞘人身安全順暢送到右心里。往年憑借剪掉分配管帶裂縫的盲端后經導引導絲推入心里，是這樣破碎了分配管的完全性，增高了心里內血漿憑借斷端反流或轉變成血栓的有風險性。王秋華等③曾通訊報道2例V-A分配剖宮產后缺乏，在低下頭悶氣用點力時太過突然發現了擔心、干嘔因此昏到，架子CT發現了側腦內流血漿，考量心里血漿反流至腦室。的改進的V-A分配術沒了破碎分配管的完全性，能更有效解決這些有風險性，本組隨訪中少許看起來像慘案發生的。 .我我認為，V-A截流術需考慮到如下幾號：①有肝固化等腹腔內病歷者，不能適用合行V-P截流術，可考慮到V-A截流術。②來說V-P截流在項目后截流管腹腔端致使不間斷堵住變動不良的者應迅速改行V-A截流術。③致使不間斷腹腔感柒的患病癥應迅速破除截流管，調整感柒后改行V-A截流術。④察覺腦部感柒的患病癥，術前準備不少于排查3次腦脊液組織數全都正常情況下后才可項目。⑤對V-P截流連通，但致使不間斷肚痛的患病癥，可改行V-A截流術。V-A截流術的底線證：①心的功能不全、遺傳性二尖瓣病、肺大動脈低壓或享受程序疾病癥。②腦部感柒未調整或腦部出血點。③腦脊液含絮狀物等有型物資。④頭頸部、頭頸部及女性乳房皮膚組織有感柒者。不但，基本操作流程中應嚴謹考慮到可以防止氣栓及血栓的行成。 確認本組豐富經驗我們公司認定，升級的V-A過渡術有左右益處：①進行8F軟管鞘將過渡管建立右心室，擔保了過渡管的詳細一致性，效果規避斷端反流或建成血栓的危機。②V-A過渡術只需做頭、下顎幾處激光切口，術野小，燒燙傷比較輕微，沾染次數較少。③治療位置的邊緣剖解設備構造容易，治療運作較易撐握。④治療好率高。⑤潛在癥及嚴重后果產生率低。⑥降低就醫期，減少病患者費用的，更具不錯的發展整體。所以說，對V-P過渡未能者，應正面毫不猶豫改行微創技術升級式V-A過渡術。

【參考文獻】

[1] COZZENS J W, CHANDLER J P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter [J]. J Neurosurg, 1997, 87(5): 682-686. [2] 周東, 詹升全, 李昭杰, 等. 腦室-心室并軌術進行治療腦污水的再好評 [J]. 中國內地微侵擾感覺神經內科月刊, 2005, 10(8): 374-375.