改良全面部除皺術
【關鍵詞】 額顳部 骨膜下剝離 面部提緊
全面部除皺術是一種常見的美容外科手術。面部尤其是面中部的組織結構復雜、層次深，而且組織結構之間相互聯系、互相作用，因而引起面部老化征象的組織結構也復雜①②③。傳統矯正面部老化征象的方法是經耳前切口，在皮下和SMAS下多層次④或 SMAS下深層次剝離⑤，分層上提復位固定，術式切口較大，術后恢復期長，耳屏前留有瘢痕，而且術中及術后痛苦較明顯，且這些方法由于破壞了面中部各層組織結構間的相互關系，僅對某些病例可獲得滿意的效果。自2000年至2008年，我們采用微創經額顳部行額部帽狀腱膜下及面中部骨膜下剝離，松懈、上提，固定面部全層組織，使面部年輕化，術后效果滿意。報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組病患者共118例，男10例，女108例;生理周期段32～62歲，均勻生理周期段38歲。全面部皮膚除皺術者98例，面、頭頸除皺術者20例。合并為頸上、頦下皮內脂質吸脂術者28例。1.2 手術方法
手術在全身麻醉或局部麻醉加鎮靜麻醉下進行。 (1)顳面部的分離與SMAS筋膜懸吊：按設計切開皮膚、皮下脂肪，顳部在顳淺筋膜與皮下脂肪之間鈍性分離，面頰部在皮下脂肪與SMAS筋膜之間分離。面頰上部分離至眶緣，離斷顴弓韌帶，注意不要損傷面神經顳支。面頰中部要離斷頸闊肌皮膚前韌帶，下部分離至耳垂溝前6.0～8.0cm;在顳部切口前1.0cm處的安全線外上切開顳膜下注入0.5%利多卡因5ml，在耳輪腳與外眥連線中點面神經顳支處增加注射量，以保護面神經顳支。用剝離子緊貼顳深筋膜剝離一腔隙，在顳深筋膜表面，在顴弓上緣約2cm，與顴弓平行方向切開顳深筋膜淺層約3cm，經顳深筋膜淺層下剝離至顴弓上緣，僅入骨膜下剝離面中部，內至梨狀孔，下至上頜骨表面，外達咬肌。重點是將顴弓表面骨膜完全剝離松解。一方面是剝離松解顴大肌、顴小肌和顴弓韌帶在顴弓骨膜的起點;另一方面是打通面中部軟組織向上提緊和顴弓屏障。當骨膜下剝離至眶下孔附近時，一只手剝離，另一只手的食指壓住眶下孔，以保護眶下神經血管束。當剝離松解完成后，用手感覺面中部的活動情況，如有牽拉感，必須在骨膜下繼續剝離，直至獲得自如。用0號可吸收線在顴突最高點處的顴弓韌帶縫合一針，將線兩端引入顳中筋膜下，固定在顳深筋膜上。懸吊后，將顳淺、顳中筋膜拉攏縫合，此時見顴部肌肉提緊，鼻唇溝變淺。于顴弓下1.0cm處切開SMAS筋膜2.5～3.0cm，于耳前切口前1.0cm處縱行切開SMAS筋膜至耳垂下緣，形成三角行SMAS筋膜瓣，沿腮腺淺筋膜表面銳性分離至耳垂溝前3.0cm，用0號絲線在筋膜瓣最低處縫合，即向耳屏前懸吊固定(初級懸吊)，去除多余的SMAS筋膜。將SMAS筋膜向上折疊縫合數針，充分提緊固定(雙重懸吊)，折疊縫合時要遵循“淺而闊”的原則，過深可損傷面神經。(2)帽狀腱膜懸吊與皮膚去除：用剝離子于帽狀腱膜下行廣泛剝離后，離斷部分額肌、皺眉肌、降眉肌，用帽狀腱膜懸吊引導針穿0號可吸收線懸吊帽狀腱膜。引導針自術前設計的左下孔進入帽狀腱膜下行至右上孔穿出，穿線后退回帽狀腱膜下行至右下孔穿出，于帽狀腱膜上潛行經針孔下槽將線挑出。潛行針穿線后再帽狀腱膜上行至左下孔出針。右上孔懸吊線的另一端用帽狀腱膜上潛行針穿線后，由帽狀腱膜下行至左上孔穿出，穿線后由左下孔出針。將額部繃緊，拉緊懸吊線打結，左下針孔用50尼龍線縫合1針。穿線時勿將毛發帶入線孔，以免發生感染。額部皮膚分成三等份，沿毛囊生長方向切除多余皮膚，應保持切口部張力，耳前皮膚適量去除。耳屏處皮膚用70號尼龍線縫合，7d拆線;耳輪腳與耳垂前用80號尼龍線縫合，5d拆線⑥。如術前發現面下1/3 和頸上、頦下皮下脂肪層較厚，可同時行吸脂術，既可去除皮下多余的脂肪組織，又利皮膚收縮，同時達到面下部1/3的年輕化效果。面部術后加壓包扎，持續冰敷4h。
2 結果
本組118例客戶，木后腫痛消散快些，木后10～12d全臉腫痛首要消散。木后4h冒出腮部部淤血1例，原擔心術合同解除血不完全，經祛除淤血、電凝止血、加氧繃帶包扎24h后治愈;余者未冒出某些欠佳影響及高合并癥。木后隨訪本組客戶3個月左右至4年，療效更好，外貌年輕時候那自然，比較滿意率100%。3 典型病例
人女人的，42歲。額部皺褶自年輕貌美人時就異常很深。近5載以來，腮部部軟公司松垂漸漸增加，鼻唇溝從而加深，皮膚策劃 塑性一半，皺褶深層中檔。在身體局麻下降額顳部骨膜下剝離技術上提術，激光祛痘額部皺褶消失了，腮部部松垂軟公司作用上提，鼻唇溝變淺，到達年輕貌美人化的作用。激光祛痘隨訪在一年，作用中意。4 討論
我們在大量的臨床應用中，將除皺術分為全面部和全面頸部除皺的兩種方式，45歲以下的患者采用全面部除皺術，45歲以上的患者采用全面頸部除皺術。 除皺術中最難處理的是面中部，面中部軟組織的結構復雜，既分層排列，各層之間又縱行的神經血管纖維束互相聯系，完成應有的功能(表情運動功能和抗重力功能)。由淺至深的排列是：皮膚、皮下脂肪層、SMAS、表情肌、面神經、血管、骨膜。保持面中部各層組織正常形態和位置的支持結構是表情肌和維持韌帶(retaining ligaments)。表情肌、SMAS、皮膚組成一個解剖功能單位，表情肌的運動通過SNAS傳遞給皮膚，使皮膚既保持正常張力，又產生不同的表情運動。如表情肌的位置和張力發生改變，對皮膚軟組織的支持力也下降。隨著年齡的增加，顱骨的骨質脫鈣，體積縮小，骨性隆起(如眉弓，顴弓)降低。表情肌(顴大肌，顴小肌)既有顴弓的附著點下移，又有肌肉的運動和支持力下降，導致軟組織下垂。維持韌帶可保持面中部軟組織在正常解剖位置發揮重要抗重力作用。維持韌帶可分為骨皮韌帶和支持韌帶，骨皮韌帶起于骨膜，止于真皮，如顴弓韌帶;支持韌帶是深、淺筋膜間的筋膜融合而成的纖維束，通過纖維膈止于真皮，如咬肌皮韌帶。隨人體老化，維持韌帶的結構也老化，抗重力作用減弱，導致面中部全層軟組織移位、松垂，顯現老化征象。面部老化的表現既有組織松垂、移位，又有皮膚皺紋⑦。矯正面中部由于組織松垂、移位而導致的老化征象(如鼻唇溝加深，頰部贅肉)的有效措施，是恢復深層支持結構的支持作用，達到恢復面中部整體軟組織的正常位置和形態，獲得年輕化的效果。有效矯正面部老化組織松垂、移位，其實質是組織提緊術，分離平面越深，范圍越大，被提緊的軟組織越多，范圍越大，提緊效果也越好⑧⑨。同時，我們認為有效的組織提緊術，既要在深層次廣泛剝離、松解，又要打通組織向上提緊的屏障，而顴弓部就是面中部骨膜下剝離向上提緊的屏障⑩。經顳部骨膜下剝離面中部，既可使顴弓、顴骨、上頜骨表面的起點剝離、松懈，使面中部軟組織整體自由移動;又可打通顴弓屏障，使面中部軟組織向顳部提緊復位，并縫合固定于顳深筋膜表面，達到年輕化效果。
本方法的優點：(1)在帽狀腱膜下行廣泛剝離后，進行帽狀腱膜懸吊固定，有效地上提并固定了額部，手術前后對比顯著，而且效果持久。(2)由于手術是經顳部進入面中部骨膜下，使顴弓表面剝離松懈充分，顴弓屏障被打通，這是經口內切口或下瞼緣切口進入骨膜下剝離不能完成的。(3)剝離層次在骨膜下，保持了面中部各層軟組織間正常的解剖關系，術后效果年輕自然(包括面部表情肌的運動、反應均自然)。(4)免去了大的冠狀切口和耳前切口，術后耳前沒有手術切口痕跡，耳垂不變形，實現了微創的面部除皺術，易被人接受。面中部各層軟組織間正常血液循環沒被破壞，術后腫脹消退快。(5)骨膜緊硬、強韌，能帶動面部整體軟組織提緊、縫合、固定，骨膜與骨愈合后，效果可靠，維持時間長。(6)術中可以同時行面下、頦下和頸上吸脂術⑾，既可去除皮下多余的脂肪組織，又可在皮下潛行剝離，利于皮膚收縮提緊，達到面1/3年輕化的效果。
整形外科操作的基本準則就是同的病列要的選擇差異的操作技巧，而術者的選擇技巧是更要滿足病列，又要選擇自個兒的操作心得和得心應手數量。面西南部地區骨膜下分離基本上盲視下做，更要分離松解完全徹底，又不會嚴重破壞某個阻止，就能防范消息隊列癥的時有發生。此技巧是將面西南部地區骨膜下分離、松解后，將整體化軟阻止往右提緊。，因此，只滿足于面西南部地區脫落以阻止松垂作為主料，軟阻止剛性尚可，造成 單單從表面層細紋灶性比較明顯的人，不滿足造成 單單從表面層細紋深，軟阻止剛性差的人，也沒有滿足哪種請求后造成 上提是緊的人。【參考文獻】
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