宮頸上皮內瘤變錐切術后切緣陽性患者22例臨床分析
【關鍵詞】宮頸上皮內瘤;變錐切術;切緣陽性
子宮錐切醬紫切緣弱陽重視感覺是子宮上皮內瘤變(cervica lintraepithelial neoplasia,CIN)惡變又復發或定期性的一款主要風險條件。此項論述對靈活運用子宮錐切術治愈CINII~III級醬紫切緣弱陽的人22例研究分析有關報道有以下幾點。1、資料和方法
1.1 一般資料 2003年1月至2006年12月期間永康市紅十字會醫院收治的328例CINII-III級患者,以電子陰道鏡下多點活檢的病理結果為診斷CIN的標準,均接受宮頸錐切術治療。術后病理檢查證實切緣陽性22例(6.7%),患者年齡26~49歲,平均(35.21±9.90)歲,其中切緣陽性處為CINI級12例,CINII級3例,CINIII級7例,其中伴有高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染21例。
1.2 CIN的診斷 依據根據細胞異常的程度,CIN病可分為3級。CINI級:異型性細胞局限在鱗狀上皮層的下1/3;CINII級:異型性細胞局限在鱗狀上皮層的下1/3~2/3;CINIII級:異型性細胞幾乎累及全部上皮細胞層,即宮頸重度不典型增生及原位癌。所有病理檢查均由專業病理醫師做出診斷。
1.3 HPV-DNA檢測方法 使用美國Digene公司提供的HC-IIHPV-DNA檢測試劑盒檢測樣本中的HPV-DNA含量,可1次檢測13種高危型HPV病毒(包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、69型)。判斷HPV陽性結果診斷界值:HPV-DNA含量為檢測樣本的相對光單位(relativelightunit,RLU)/標準陽性對照的RLU≥1.0,相當于標本中檢出的HPV負荷量≥1.0pg/ml。
1.4 治療方法 選擇在月經干凈后3~7d行宮頸錐切術,患者取膀胱截石位,暴露宮頸后用碘液染色明確病灶范圍,距宮頸病灶外0.5cm處用手術刀或高頻電波刀做一錐形環切,錐高2.0cm,切除組織標記部位做病理檢查。
1.5 隨訪 術后3月第1次隨防,記錄陰道出血、分泌物、宮頸修復、月經周期表現等情況,術后2年內每3月隨訪1次,行液基薄層細胞學檢查、電子陰道鏡交替檢查并活檢。同時,所有患者均每6月作HPV-DNA檢測。
2、結果
本組22例病員中,進行手術子宮勁的成績為輕中度潰爛13例,障礙性潰爛9例,子宮勁的錐切醬紫創面均俞合,界面平滑。7例CINIII級病員中,2例醬紫4月另行子宮勁的錐切術復切,醬紫隨訪一樣常;5例病員會的選擇隨訪,在這其中1例隨訪20月時表明子宮勁的侵潤性癌,行子宮勁的癌根除根治術,醬紫隨訪一樣常;4例隨訪后表明CIN病灶清新退下去,隨訪至今為止未表明CIN,并有1例病員于醬紫35月足月平產一活嬰。12例切緣CINI級和3例切緣CINII級病員均會的選擇隨訪,現下已隨訪4~46月,表明CIN病灶均清新退下去。3、討論
近年來,由于人們保健意識的增強以及檢查手段的不斷更新,宮頸上皮內瘤變這一宮頸癌前期病變的檢出率不斷增加,高頻電波刀作為一種治療方法,逐步應用于臨床。高頻電波刀是通過金屬絲內電極尖端產生38mHz的超高頻電波,因組織本身的阻抗吸收電波,瞬間產生高熱,使細胞內水分形成蒸汽來完成切割、止血等手術目的,一般認為術后切緣病理組織學是評價手術是否成功的一個指標。Gimpelson等②指出切緣有高級別的非典型增生、累及腺體、多點病灶是殘留或復發預測指標。如何掌握手術切除組織的深度和范圍,既保證切除邊緣陰性,降低病變復發率,又不至于因怕切緣陽性致使切除組織過多,是當前CIN手術研究的一個重要內容和發展方向。臨床實際操作中發現宮頸錐切術的效果主要與宮頸病變的范圍有關,本次研究病例中宮頸中、重度糜爛占100%,宮頸病變達全唇甚至陰道彎隆部受累,手術切凈較為困難。因此,對于肉眼宮頸病變范圍大的患者,手術時要仔細,運用多種電極按照碘試驗確定的范圍切除病灶。
宮頸錐切術后切緣陽性的進一步治療趨于保守。文獻報道,宮頸錐切術治療CINIII級后切緣陽性率為4.1%~41.0%③,本次研究發現宮頸錐切治療CINII~III后切緣陽性率為6.7%,與報道類似。目前普遍認為:宮頸切除組織切緣陽性是CIN病變復發或持續性的一個重要危險因素,尤其是宮頸管組織的切緣陽性,復發率達25.0%~50.0%④。因此,切緣陽性患者的處理非常重要。Milojkovic等③主張對切緣處為CINIII級患者,若無隨訪條件應再次手術,并提出了CIN行宮頸錐切術后再次手術的指征是:①手術切緣陽性,且隨訪不能保證;②隨訪過程中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查發現異常。本次研究中2例患者切緣處CINIII級術后拒絕保守處理行再次手術,術后隨訪無異常發現。但也有作者認為,由于宮頸錐切術后電凝產生的熱效應和傷口愈合過程中的炎癥反應,CINIII級切緣陽性患者的病變殘余率只有6.0%~27.0%,且大部分切緣陽性處CINIII級在隨訪中并未發現病灶持續存在或復發,因此切緣CINIII患者僅需嚴密隨訪⑤。本次研究4例切緣CINIII級患者未接受進一步處理,錐切術后隨訪發現CIN病灶自然消退,其中1例患者術后足月平產,但有1例切緣CINIII級患者宮頸錐切術后隨訪20月時發現浸潤癌,行宮頸癌根治術,術后隨訪無異常。因此,結合文獻一般認為,對于切緣CINIII級強烈要求生育者,可不補充手術,但需密切隨訪;如隨訪宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者,需進一步治療,治療方式有再次宮頸錐切術和子宮切除術;無隨訪條件者,則需再次行宮頸切除術。選擇再次宮頸錐切術時,應考慮手術并發癥的危險和根治殘余病變的要求,時間一般在初次宮頸切除治療后3~6月進行。本次研究12例切緣CINI級和3例切緣CINII級的患者未予治療,錐切術后細胞學檢查CIN病灶自然消退,隨訪4~46月未發現CIN。因此主張對切緣CINI~II級的患者可通過細胞學、陰道鏡隨訪進行病情監測,不需要補充手術。
不管是采用何種處理方法,CIN患者的隨訪是非常重要的。隨訪時間和方法可遵循2001年ASCCP推薦的指南⑥。CINII~III級患者治療后間隔4~6月復查細胞學或細胞學和陰道鏡聯合檢查,連續3次檢查結果正常后推薦每年復查細胞學1次;也可以采用高危HPV-DNA檢驗作為治療后檢測方法,一般CINII~III級治療后6月時測定高危HPV,若陰性則推薦每年1次細胞學檢查。也有學者發現,高級別CIN患者在治療后的10年內其浸潤癌發生的風險比較高,因而對于高級別CIN患者治療后應每年接受宮頸癌細胞學檢查1次,連續10年后可恢復到常規篩查;而對于低級別CIN患者治療后分別在第6、12、24月接受宮頸癌細胞學檢查1次,然后恢復到常規篩查。
【參考文獻】
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