閉合性喉氣管斷裂傷的診斷與治療

發布時間：2011/11/8 13:25:37

【摘要】目的：提高對閉合性喉氣管斷裂傷的診治水平。方法：報告38例閉合性喉氣管斷裂傷病例的臨床資料，其中急性外傷16例，陳舊性外傷22例。對臨床易發生的問題進行分析。結果：38例中16例急性喉外傷在24～48小時之間行手術治療，22例陳舊性喉外傷因其它原因在32～129天后行手術治療。35例手術成功拔管，3例因喉氣管狹窄手術失敗不能拔管，均為陳舊期手術患者。結論：對于急性閉合性喉氣管斷裂傷應根據其病情輕重程度進行早期處理，盡快恢復喉和氣管通氣功能，預防后遺癥及并發癥的發生，提高治愈率。

【關鍵詞】喉氣管損傷;氣管狹窄;氣管切開術

比較嚴重的脖頸修復性外力傷害性伴隨有喉氣管板材損害，但喉氣管折斷傷較難得，且常因面部皮膚無手術傷口被誤判而未盡快無誤操作，僅只是行氣管削開控制和操作別比較重要人體內臟外力傷害性，后面喉軟骨畸形情況修復或瘢痕黏連造成的喉氣管狹窄以至于密閉，使控制愈來愈難以解決。我科自1995年一月份～2007年1二月共收治猛然和很舊性脖頸修復性喉氣管折斷傷38例，現有關資料以下的。

1、臨床資料

1.1 一般資料

本組38例，男方34例，媽媽4例;年齡階段18～44歲，平均水平3一歲。呼吸功能衰竭喉骨折16例，年久性喉骨折22例。掛診時期：16例呼吸功能衰竭骨折病人均于24幾小時內急診進院;22例年久性骨折病人均除外院行氣管切割沒能拔管，于傷后32～129天入我局掛診。骨折因素：城市道路鐵路交通傷26例，細鐵絲勒傷6例，轆轤把打殘4例，牛角頂傷2例。22例年久性骨折病人均行化學纖維喉鏡和CT審核，中僅8例兩側聲帶發麻伴聲門底下或頸段氣管狹小(中僅4例充分互鎖)，5例單邊聲帶發麻伴聲門底下狹小，9例頸段氣管狹小或互鎖;16例呼吸功能衰竭骨折病人術中5例為氣管充分破裂(中僅2例并成食管位置破裂)，11例為位置氣管破裂(中僅3例氣管環經過破碎,4例帶有單邊聲帶發麻)。

1.2 手術方法

1.2.1 急性喉外傷處理 16例外傷后均有不同程度的呼吸困難、咯血、皮下氣腫等癥狀。對于嚴重呼吸困難患者須先行氣管切開術，解除呼吸通道梗阻，病情穩定后行纖維喉鏡和頸部CT檢查。16例均于24小時內在全身麻醉下實行喉裂開探查及喉氣管成型術。手術根據受損情況決定術式：食管損傷者先修復食道，用可吸收線對位分兩層縫合;氣管斷裂者，暴露兩斷端，松解拉攏后行端端吻合;有軟骨破碎時，縫合后管腔內放入擴張器支撐防止術后氣管狹窄。根據損傷嚴重程度支撐物用添入碘仿紗條的指套或T型硅膠管，支撐1個月后拔除T型管。

1.2.2 陳舊性喉外傷處理 22例手術探查見幾種情況：氣管完全斷裂者見損傷部位數個氣管環消失，被肉芽和瘢痕充填，其上下可找到氣管斷端，伴有聲帶麻痹;氣管部分斷裂者可見前側壁缺損被肉芽組織代替;環狀軟骨斷裂或破碎使管腔閉鎖。手術對于氣管完全斷裂者給予下降喉體，游離氣管實行端端吻合術，伴有雙側聲帶麻痹者同時行單側披裂軟骨切除及聲帶外展術;氣管部分斷裂者手術將管腔內肉芽和瘢痕去除再用胸骨舌骨肌皮瓣修復軟骨缺損處。術腔均放入硅膠T型管支撐3～6個月。

2、結果

本組38例中35例手術治療后1～6六個月后完美拔掉防水套管，除有6例聲嘶外，均恢愎了日常的發聲、吸、下咽作用;3例年久性受傷者因傷口結痂感梁及瘢痕身體體質未拔管。中間30例隨訪兩年，聲嘶病列發聲漸漸的恢愎，功效堅固;8例因有了建立聯系時未隨訪。

3、討論

喉氣管創傷性是分類病，閉攏性氣管裂開傷更加不多見，但出現 的頭頸閉攏性受損也常會有氣管方面或可以裂開，傷后即有呼氣比較難關、咳血、字母發音沙啞、皮下組織氣腫等臨床實驗癥狀，臨床實驗上常行氣管用刀割開術診療，但常因我們一同有著別的注重性的人體人體內臟受損如顱腦和胸下腹創傷性，而在診療注重性的人體人體內臟傷時忽略掉或要求現有時未隨時解決喉氣管創傷性，致裂開的氣管上兩端收攏構成瘢痕，堆積喉氣管挾窄，有的閉瑣。致使病患更加長久，給喉氣管壓延成型出現比較難關，影響力明確療效。本組呼吸模塊衰竭喉創傷性均在24分鐘內行術醫治，另一個成就 撥掉氣管鋼套管，回到很正常的喉氣管模塊。而老舊性喉創傷性在傷后1～3三個月去喉氣管探查整復術，拔管率極為明顯低與呼吸模塊衰竭期術我們。為此同別的喉氣管創傷性同樣閉攏性喉氣管裂開傷呼吸模塊衰竭期正規解決極為注重性的。

3.1 氣管切開

呼吸道的正確處置尤為重要^①，救治中是選擇采用氣管插管還是氣管切開術，目前仍有爭論，但傾向于先考慮氣管切開^②。此類喉外傷后皮膚無傷口，但氣管已發生部分或完全斷裂，上下兩端收縮，斷裂的氣管下端可縮入胸骨柄后，此時難已判斷氣管的位置，增加了氣管切開手術難度和危險性。而在氣管切開前判斷氣管有無斷裂非常重要，對于病情危重，已無機會行各種內窺鏡及影像學檢查的病例，主要根據氣管斷裂的特點即外傷后立刻出現呼吸困難、咳血、聲嘶、嚴重皮下氣腫等來判斷。若喉外傷可見頸前皮膚隨呼吸上下活動，觸摸時皮膚活動部位有空隙感，觸摸不到氣管環，此類病例不能經口插管，因易形成假道及大出血，加重呼吸困難，甚至窒息死亡。本組1例患者因當時呼吸困難不重，故先給予氣管插管，插管時因嗆咳突然大量咯血致窒息，立刻行緊急氣管切開，術中發現氣管斷端縮入胸骨后，立刻將其提起自斷口插入麻醉插管搶救成功。若有嚴重的皮下氣腫，頸前難已觸摸到氣管環和斷裂的間隙，此時盲目地行氣管切開危險性大，因此在條件允時應盡量先行頸部CT檢查或纖維喉鏡檢查，判斷喉氣管斷裂的情況;如呼吸困難嚴重，時間不允許時可立即行頸前皮膚切開探查氣管斷裂情況，發現斷端縮入胸腔，應立即將其提起，行低位氣管切開。本組4例均在切開皮膚肌肉后發現斷裂的氣管下端掉入胸骨柄后，故立刻將下端提起，自斷端口插入麻醉插管，保證呼吸通暢后再行氣管切開。因而選擇先行氣管插管還是氣管切開術主要取決于喉損傷的嚴重性和條件。氣管插管需要由技術熟練的醫生實行，最好在纖維喉鏡引導下進行，并選用管徑比常規應用更細的插管，同時將氣管切開器械備好，如發生意外時立刻行緊急氣管切開術搶救生命。

3.2 急性閉合性喉氣管斷裂傷的處理

為防止喉氣管狹窄的發生，閉合性喉氣管斷裂傷的早期確診及正確處理非常重要^③。許多學者認為喉氣管創傷引起的喉狹窄與能否早期處置密切相關，及時正確處理，喉狹窄是完全可以預防的^④⑤。本組急性喉外傷均在24小時內行喉氣管探查整復術，全部病例均成功拔管。氣管斷裂傷手術簡單，術中找到氣管后將其游離后，牽拉到一起行端端吻合。如果氣管環無破碎和缺損不需放支撐器，一般不會遺留狹窄;如果氣管軟骨有破損，盡量保留破碎軟骨片復位修復;如果組織游離不能保留，也可去掉2～3個軟骨環，只要充分游離下端氣管，同時下降喉體仍能作端端吻合;如果氣管斷端有破損、不完整，吻合不牢固，可用周圍組織包繞加固，術中在管腔內之放置T型硅膠管支撐1個月后拔除。此類病例常合并喉返神經損傷和食管損傷，神經損傷如為雙側可同時行神經修復或聲帶外展術。食管損傷要同時將破損處分層縫合并放入鼻飼管。

3.3 陳舊性閉合性喉氣管斷裂傷的處理

或者病患者在猛然期只寄予氣管切片，因的同時伴隨著重要的心臟受傷，而強化了喉氣管的直接磨損，喪失了項目的合適方式。考慮到直接磨損處肉芽及瘢痕的植物的生長，已遺留問題了喉氣管陜窄或鎖閉，配上經常性帶管對氣管斜撐架進十步影響，給治療帶來了大程度難度。項目探查中，如為氣管完完全性全斷離，腔內完完全性全鎖閉不小于5cm者，能夠陜窄或鎖閉部割掉，喉與氣管及氣管與氣管端端接觸術，術必須做好松解喉體和正下方氣管，使兩邊兩端離近寄予接觸，解離正下方時還要注意保護性喉返神經末梢;如為氣管局部脫落，腔內被瘢痕和肉芽集體充填者，可將其割掉，盡可能的使用口腔粘膜，創面大時可解離植皮。若割掉瘢痕和肉芽后管腔仍狹窄者，還該用肋軟骨、帶蒂胸舌骨肌皮瓣、帶蒂胸鎖乳突肌精致鎖骨膜等走之前壁加長，并嵌入T型硅膠制品管斜撐3六個月后撥掉。該類項目措施特效好，拔管率高。

閉合性喉氣管斷裂傷，因后期喉氣管狹窄的高發生率，所以對其嚴重程度的判斷不僅限于傷的癥狀和體征，而更重要的是采用喉氣管鏡和CT、MRI等影像學檢查手段，重要的是觀察喉內結構和軟骨支架的損傷程度。一旦確診，在病情允許的情況下及時行喉氣管裂開探查成型術，盡量恢復組織結構的完整性，手術要在24～48小時內進行,這是手術成功和預防喉氣管狹窄和提高嗓音質量的關鍵^⑥。隨著醫學科技的發展喉外傷的急救與手術已取得很大的進展，但對與喉氣管支架損傷的修復與嗓音的關系、外傷性喉氣管狹窄的治療還有待于進一步研究和探討。

【參考文獻】

[1]Omara W,Hebert AF.External laryngeal trauma[J].J La State Med Soc,2000,152(5):218-222. [2]周文光，李澤卿，王秋萍，等.開放政策性喉意外38例臨床實驗定性分析[J].分子生物學科研生學報,2005,18(8):764-765. [3]李湘平,梁勇,張威,等.殘舊性閉合式性喉氣管破裂傷的介入手術改善[J].燕趙耳鼻關鍵頭頸產科期刊雜志,2006,41(10):790-791. [4]劉銘,邵春波.喉挫傷的急診期加工[J].耳鼻喉嚨-頭頸產科,1994,1(3):174-178. [5]陳文弦.喉氣管窄小的預放及手術治療[J].中原耳鼻關鍵科刊物,1997,32(4):252-254. [6]Pino Rivero V,Gonzalez Palomino A,Pardo Romero G,et al.External severe laryngeal trauma with multiple fractures and airway compromise[J].An Otorrinolaringol Ibero(Am),2005,32(3):239-244.