內鏡輔助顯微切除59例顱咽管瘤的臨床分析

發布時間：2011/11/25 13:51:25

【摘要】目的:探討內鏡輔助下顯微切除顱咽管瘤的手術入路和技巧。方法回顧性分析59例顱咽管瘤的臨床表現、影像學特點、手術入路、腫瘤切除程度以及隨訪資料。結果:本組采用翼點入路32例，額下入路27例，經終板入路9例。術中充分結合內鏡所采集的信息，腫瘤全切除40(67.8%)例，次全切除14(23.7%)例，大部切除5(8.5%)例。術后隨訪未見腫瘤復發或增大。結論:翼點和額下入路仍是目前切除顱咽管瘤的主要入路,術中應充分打開腦底各池、合理應用各手術間隙。通過內鏡可充分了解腫瘤周圍顯微鏡所不能直視到的重要結構，為全切腫瘤及減少術后并發癥提供了保障。

【關鍵詞】顱咽管瘤;手術入路;影像學;內鏡

顱咽管瘤是鞍區常見的好肉瘤，但因為它的地點的特出性，術中極易會造成必要職能組成部分的磨損，整形全切一定的難度大，激光祛痘潛在癥多，易二次發作，故其整形療法持續是感覺神經美容外科主任醫師最具考驗性的方面之四。全院自2005年10月至2010年10月，在消化內鏡輔助器下，經翼點、額下及終板摘除顱咽管瘤59例，感受詳細。

1、資料與方法

1.1 一般資料 本組病例59例，男性28例，女性31例;年齡6～62歲，平均34歲。病程1周～5年，平均4個月。首次手術56例，復發腫瘤手術3例。

1.2 臨床表現 發育遲緩9例;性功能障礙13例;視力、視野障礙35例;肥胖癥3例;多尿4例;閉經泌乳11例;精神淡漠3例;頭痛19例，其中伴嘔吐14例。

1.3 影像學檢查 所有病例術前行頭顱CT和MRI檢查，瘤體最大徑1.1～5.8cm;單純位于鞍內1例，鞍內鞍上21例，鞍上37例;其中鞍上部分向三腦室突入39例，向鞍后腳間池突入18例;20例呈囊性,14例呈實性,25例呈囊實性;腫瘤內有鈣化32例，其中蛋殼樣鈣化5例;44例伴有不同程度腦積水。

1.4 手術治療 所有病例均經前方微骨窗入路，骨窗大小3.0cm×4.0cm。其中32例經改良翼點，術中使用顯微鏡充分解剖開側裂池，視交叉池，頸內動脈池等顱底各池，逐漸顯露視神經、同側頸內動脈、大腦中及大腦前動脈，利用它們之間的間隙，特別是利用瘤體向術側突出所產生的擴大間隙進行顯微操作。另27例經額下入路，它主要是經視交叉前間隙進行手術，而視神經-頸內動脈間隙僅僅起輔助作用。同時，根據瘤體的不同位置和不同性質，所有病例中有9例通過進一步牽開額下腦組織，銳性切開終板間隙進行手術，即翼點或額下經終板入路，此入路常用于瘤體向鞍上突入到三腦室，鈣化灶明顯，及其他幾個間隙較小者。手術過程中，反復使用Aesculap牌0°、30°及70°硬質內鏡(直徑4.0mm)，進行腫瘤周圍顯微鏡無法直視到的各重要神經和血管的觀察，并在腫瘤切除過程中及切除完后進行是否有殘存瘤體的觀察。

2、結果

全部的病朋友經術中查看及后印象學驗證全除去40例(67.8%)，見圖1-4;次全除去14例(23.7%)，大部除去5例(8.5%)。29例后的眼力情況均有不一樣的層次優化，5例無波動，1例較進行改善效果前變輕。后過完性多尿44例，醫保住院進行改善效果1周內完全還原沒問題38例，4例2周完全還原沒問題，另2例出住院服食彌凝操縱排尿量。情況鈦電極質錯亂21例，19例出住院時校正，2例多尿病朋友低鈉，1例出住院時已校正，另1例囑服食彌凝及針對進行改善效果并隨訪6個月后沒問題。腦積水情況病列報告后復診均有不一樣的層次優化，頭暈病朋友病狀會不見。因瘤體欣賞這的肉芽公司或膠質增 生帶可以殘存一個腫癌神經元，或因種除去的腫癌碎渣的種置，我科全部的顱咽管瘤后病朋友均予常規放療。隨訪6個月～6年，沒見腫癌又復發或變高，13例性實用性障礙性者11例訴較前增強學習,11例絕經乳者8例來例假總體完全還原沒問題，3例肥胖者者2例體積嚴重明顯變好，但發肓流動緩慢病列報告僅1例開端沒問題發肓。注：病朋友，男人，59歲，系頭暈伴的眼力情況減少2年住院，腦袋MRI示鞍上占位。后1周復診腦袋CT示瘤體全切，病朋友頭暈會不見，眼腈視物較進行改善效果前變好。

3、討論

3.1 手術入路及要點 顱咽管瘤位置深在，四周毗鄰垂體、垂體柄、下丘腦、視神經、視交叉、頸內動脈及其分支，給手術治療帶來較大難度。Fahlbusch等^①②認為手術全切除仍是治愈腫瘤、防止復發的關鍵。目前國內外采用較多的是經翼點入路^③④，本組32例(54.2%)經此入路。術中通過咬除蝶骨嵴和分開側裂可獲得廣泛的鞍區顯露，即可同時顯露視交叉前間隙、視交叉-頸內動脈間隙、頸內動脈外側間隙和大腦前、中動脈夾角和額葉之間間隙，經進一步牽開額葉又可顯露視交叉后間隙(終板間隙)。根據瘤體不同生長方向使用一個或一個以上間隙實現對腫瘤的良好顯露，適應于切除鞍內、鞍上特別是向一側鞍旁生長的腫瘤，20例囊性顱咽管瘤患者經翼點獲得全切。但此入路主要存在兩個問題：①不能直視下丘腦從而得不到有效保護;②操作器械與腫瘤之間有重要的神經和血管，易損傷這些結構影響切除效果。本組經額下入路27例(45.8%)，其通過抬起額葉顯露視交叉前間隙更為方便。第二和第三間隙視野相對傾斜，可起輔助作用，適用于鞍內、鞍上突出于視交叉前或視交叉被抬起的瘤體。同時，額下入路可在充分放出腦脊液和解剖開同側腦底各池情況下，進一步向后牽開額下腦組織對終板顯露視角好，本組9例有8例由此切開終板，瘤體獲全切。因顱咽管瘤起源于垂體柄和下丘腦，粘連緊密，尤其是和垂體柄的關系，有的則是完全浸潤。術中在切除腫瘤的同時應盡可能地通過牽拉瘤體包膜做到先發現垂體柄，這一點對保護垂體柄相當重要。當然，對于瘤體包膜完全和垂體柄融合或瘤體包膜與垂體柄粘連很緊分離困難時，則不可過分強求全切，以免造成嚴重的術后并發癥。而下丘腦和腫瘤之間往往有一層膠質增生帶^⑤，手術時可沿著膠質增生帶銳性分離，牽拉應輕柔，盡量避免電凝，小的滲血用腦棉壓迫即可。無論是翼點、額下或經終板切除腫瘤，為避免鞍區各血管的損傷，術中徹底解剖開腦底各池是相當重要的。它一方面能避免因牽開額下腦組織造成對各血管的不必要傷害，同時清楚地顯露這些血管也利于術中保護。對于囊性及鈣化腫瘤的切除，筆者體會囊性顱咽管瘤經翼點或額下入路均能實現對瘤體的全切，術中應先放出部分囊液，再逐步電凝囊壁，使之縮小后可全切包膜。而伴有鈣化的腫瘤則要多借助終板間隙，因其間隙空間大，距離顱底各主要血管相對較遠，手術便捷且損傷小。

3.2 內鏡作用 在切除顱咽管時，內鏡可充分地利用腫瘤周圍間隙來窺視顯微鏡下直視不到的死角，即“魚眼”效應^⑥。首先術者可通過內鏡影像更全面地了解腫瘤的供血血管及毗鄰關系;其次在切除過程中，它可伸入瘤體與正常組織之間間隙，觀察顯微鏡所不能直視的重要腦組織、神經和血管，利于手術保護。最后內鏡可驗證手術切除程度和周邊組織保護情況。

3.3 并發癥防治 無論采取何種入路，均有可能導致并發癥的產生甚至死亡。最常見的有下丘腦和垂體柄損傷造成的尿崩癥、水電解質紊亂、意識障礙等。視路系統損傷導致視力下降和視野缺損。動脈供血系統損傷引起的梗死及由此引起的下丘腦和垂體柄損害的癥狀。所以術者應合理地根據瘤體的性質、位置、生長方向及自身對入路的熟練程度設計合理的手術路徑，術中確保各重要血管、神經及腦組織不受損傷，術后則應嚴密觀察病情變化，及時檢查和處理各化驗指標，減少并發癥的發生，減輕并發癥的程度。

【參考文獻】

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