脈沖-激光治療變應性鼻炎
【關鍵詞】變應性鼻炎
變應性鼻炎是耳鼻咽喉科臨床常見的多發病，近年來因工業發展及環境污染有增長趨勢。臨床上多以藥物控制癥狀，屬對癥處理，對于藥物治療效果較差的患者，可采用激光治療①。我院自2001年引進脈沖-激光治療儀后，根據篩前神經鼻腔分布特點，對50例變應性鼻炎患者采用脈沖-激光破壞鼻丘鼻中隔前上方篩前神經末梢和下鼻甲前方黏膜，獲得滿意效果,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 50例變應性鼻炎患者中男27例，女23例，年齡14～51歲，平均30歲。診斷按變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準②，癥狀體征評分在6分以上，病程2～10年。合并鼻中隔偏曲11例，下鼻甲代償性肥大27例，中鼻甲息肉樣變7例。鼻竇CT掃描，有10例上頜竇黏膜部分增厚，上頜竇穿刺沖洗無異常。
1.2 治療方法 經充分術前準備，無手術禁忌患者取仰臥位，在常規消毒鋪巾后，鼻內鏡下作術腔2%丁卡因腎上腺素棉片鼻腔黏膜麻醉15min，反復2次。1%利多卡因15ml于鼻丘黏膜下，對肥大的下鼻甲浸潤麻醉。有明顯鼻中隔偏曲者先行鼻內鏡鼻中隔矯正術，采用脈沖-激光治療儀，一般使用能量5～7J，光纖輸出速度4～8，脈沖頻率為10Hz/s。用激光手柄將脈沖-激光光纖導至鼻丘處，氣化鼻丘部分黏膜并深達骨面，氣化部位呈白色凝固狀為止。將光纖導至鼻中隔前上方近鼻閾處，凝固該處黏膜。再將光纖導至肥大的下鼻甲表面，在內鏡引導下，從后向前，從上向下作十字交叉的網狀凝固①。若有中鼻甲息肉樣變或中、下鼻甲肥大，可同時行脈沖-激光手術。術后有微痛，不出血，無需填塞鼻腔。術后用酸倍氯米松噴霧劑噴鼻1周，72h開始清除術腔分泌物，改善通氣，防止粘連。
2 結果
全部病例術后打噴嚏、流涕、鼻癢明顯緩解。術后24h鼻腔體征：術區黏膜蒼白水腫，48h后有白色膠凍樣分泌物，1周后鼻腔分泌物脫落完畢，術區黏膜轉為淡紅色，鼻腔癥狀消退，鼻塞改善。療效評定按變應性鼻炎標準②，隨訪1～2年，顯效35例，變應性鼻炎癥狀基本消除，記分改善百分率為65%～60%;有效10例，術后仍有少量清水樣涕及噴嚏，次數明顯減少，記分改善百分率為42%～36%;無效5例，記分改善百分率<1.5%。
3 討論
脈沖激光針對下鼻甲治療，其機制是通過對下鼻甲黏膜神經末梢(包括感覺神經和副交感神經)血管和腺體的損傷，降低鼻黏膜對外界刺激的反應性 血管收縮的反應和腺體分泌量。根據下鼻甲內存在膽堿能微神經節的理論，可認為對膽堿能微神經節及來自該神經節后副交感神經纖維有損傷作用[1]。山本一搏發現變應性鼻炎患者下鼻甲前方基底膜部SP和 VIP陽性纖維分布多，提出植物神經由該處通過，所以脈沖-激光凝固下鼻甲使微神經節減少，同時切斷部分感覺神經，降低感覺-副交感神經反射，減少SP和VIP等釋放，使變應性鼻炎癥狀改善③，基于此，筆者曾做下鼻甲微波劃痕，術后效果與脈沖-激光比較，兩組差異無統計學意義，但上皮修復 、減少術后粘連及減少術后反應，脈沖-激光優于微波。采用脈沖-激光治療儀，利用其脈沖發射，燒灼汽化黏膜組織，QI波長2.1μm，透不過水。操作時只要離開組織0.3cm以上，能量就安全被水吸收。所以采用接觸式或0.3cm以內近距離操作，不會損傷周圍正常組織，可以避免術后粘連，其作用深度僅0.4mm，不會造成“穿透性”深層組織損傷，也不會造成鼻中隔穿孔。每次脈沖所用時間0.25us，然后有較長間歇，能使周圍組織有充分的時間降溫，幾乎不存在鄰近組織的損傷。脈沖-激光燒灼氣化下鼻甲肥厚黏膜組織，使病變組織縮小，不出血，可隨時計算燒灼量，術后不易出現萎縮性鼻炎④。脈沖-激光有熱效應，出血明顯減少，致術野清楚，且術后無需填塞油紗條，既減輕了患者填塞之苦，也避免了術腔填塞可能導致的粘連。脈沖-激光由細光纖經手柄導入，在鼻腔中 后段操作方便。筆者對鼻丘進行脈沖-激光氣化，是根據卜國弦等⑤發現鼻中隔內的篩前神經副交感纖維有時可進入篩骨垂直板內，然后穿出供給鼻中隔前上部大量漿液腺體，故脈沖-激光切斷部分篩前神經可降低敏感性，抑制腺體分泌。篩前神經的副交感神經纖維和感覺神經纖維的混合神經，分布于鼻腔內外側壁前部，其分布區域是經鼻吸入空氣或一些刺激因子首先刺激的部位，很可能是鼻腔反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和變應性鼻炎發作的扳機點。因此對篩前神經分布區黏膜(包括鼻丘、 鼻中隔前上方近鼻閾處)進行脈沖-激光氣化，可阻斷神經反射，使感受器神經功能降低，對外界的物理化學等不良刺激的敏感性降低，傳入刺激減弱，從而緩解癥狀。脈沖-激光不足之處，術后有較多膠凍樣分泌物，患者感覺術后鼻塞加重，故要每天清除膠凍樣分泌物。
【參考文獻】
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