年輕恒牙外傷后的牙髓處理
【摘要】牙齒外傷包括牙體硬組織損傷、牙髓組織損傷和牙周組織損傷。牙髓組織損傷可存在于牙齒折斷、牙齒移位和牙齒全脫臼。外傷后，牙髓組織的轉歸可分為牙髓存活、髓腔鈣化、牙髓壞死。7～15歲是兒童恒牙外傷的高發年齡，此時其牙齒尚處于生長發育中，牙外傷的治療和預后遠比成人復雜。本文針對年輕恒牙的特點，提出外傷后牙髓損傷判斷和處置的對策。
【關鍵詞】牙齒外傷;年輕恒牙;牙髓損傷
牙齒外傷是僅次于齲病造成兒童恒牙永久性缺損和缺失的第二大疾患。7～15歲是恒牙外傷的高發年齡，此時其牙齒還處于生長發育中，外傷后的治療和預后評估遠比成人復雜。牙齒外傷的形式和程度具有多樣性和復雜性，為了描述牙齒外傷的臨床表現和預后關系，目前國際上有超過50種的牙外傷分類標準。Andreasen分類法①是以世界衛生組織牙外傷分類標準②為依據衍生而來，因其全面性和科學性被廣泛認可，在世界范圍內應用最為廣泛，在文獻中的采用頻率最高，采用頻率占所有分類法的32%③。我國《兒童口腔醫學》教科書所介紹的是李宏毅分類法④。各分類標準間的不一致導致了研究數據間的差異，常引起臨床醫師的困惑。牙齒外傷包括牙體硬組織損傷、牙髓組織損傷和牙周組織損傷。牙髓組織損傷可存在于牙齒折斷、牙齒移位和牙齒全脫臼。外傷后，牙髓組織的轉歸可分為牙髓存活、髓腔鈣化、牙髓壞死。牙髓存活表現為牙冠顏色正常，牙髓有正常感覺，X線片上髓腔和根尖周影像無異常。牙髓壞死表現為牙冠變色，牙髓感覺喪失，X線片上根尖周可存在低密度影像。髓腔鈣化表現為牙冠顏色正常或輕度變色，X線片上部分或全部髓腔鈣化，根管影像不可見。
1、牙齒外傷中牙髓組織損傷的風險性
兒童牙齒外傷后，牙髓組織的轉歸與以下因素有關：1)外傷本身的沖擊力對牙髓組織的損傷，包括因牙齒折斷導致的直接牙髓暴露，因牙齒震蕩和移位造成的根尖血管扭曲、拉伸或斷裂。損傷程度較輕時，牙髓充血、牙髓血流減少和減速也會導致牙髓組織的壞死。牙髓壞死通常出現在牙齒外傷后3個月左右⑤。牙冠折斷類損傷的牙髓預后要好于脫出性損傷，這是由于牙冠的折斷過程吸收了大部分外力，從而對牙周組織及牙髓組織造成的創傷大大減小，牙髓預后較好;而對于未發生牙冠折斷的損傷，所有外力都作用于牙周組織，對牙髓預后不利。牙外傷種類與牙髓損傷風險的關系見表1。2)外傷后外界不良刺激對牙髓組織的損傷，如長時間的牙本質外露、咬合創傷等。3)外傷牙的自身情況，如牙齒發育程度、個體差異等。臨床上，應結合上述因素，綜合評價外傷后牙髓組織受損的風險和程度，制定合理的治療方案。
一般來說，所有醫師都會發現和處理直接露髓，但在牙齒折斷未露髓和牙齒移位時，牙髓組織損傷的風險會被臨床醫師忽略。非直接露髓冠折牙也存在牙髓損傷的風險。北京大學口腔醫院對2000年1月1日—2006年12月31日在兒童口腔科注冊的恒牙外傷系統病歷中觀察期在6個月及以上的415顆未露髓冠折牙進行回顧性研究發現,單純釉質折斷的46顆患牙中，牙髓壞死發生率為8.7%，髓腔鈣化發生率為2.2%，牙髓存活發生率為89.1%;單純牙本質折斷的275顆患牙中，牙髓壞死發生率為25.1%，髓腔鈣化發生率為0.4%，牙髓存活發生率為74.5%。Logistic回歸模型分析發現，牙根發育情況和外傷類型與牙髓組織預后有顯著相關性，牙根發育成熟的牙齒發生牙髓壞死的危險性是牙根未發育成熟牙齒的2.8倍，牙本質折斷牙發生牙髓壞死的危險性是釉質折斷牙的7.1倍⑥。
牙齒的移位也會造成牙髓組織的損傷。北京大學口腔醫院對238顆脫出性損傷牙齒研究表明，牙髓壞死發生率為16.0%，髓腔鈣化發生率為2.1%，牙髓存活發生率為81.9%。5種脫出性損傷中，挫入移位牙的牙髓壞死發生率最高(66.7%)，其次為側方移位(30%)，牙震蕩最低(5.4%)。牙髓壞死多出現在外傷后3個月內(76.3%)。5例髓腔鈣化均發生在牙根未發育成熟的牙齒中，3例發生在不全脫位，2例發生在部分脫出。Logistic回歸模型分析發現，牙根發育情況、是否有移位、患者年齡與牙髓壞死的發生具有顯著相關性。牙根發育成熟的牙齒發生牙髓壞死的可能性是牙根尚未發育成熟牙齒的5.8倍;存在移位(部分脫出、側方移位和挫入移位)的牙齒發生牙髓壞死的可能性是沒有移位牙齒的5.5倍;患者年齡每增加1歲，其發生牙髓壞死的可能性便增加1.2倍⑦。
2、外傷后牙髓組織狀態的判斷
受傷后，牙髓公司的情況的分辨例如好幾部分：1)受傷馬上牙髓概況的分辨;2)受傷牙傷口修復具體步驟中牙髓概況的分辨。牙受傷馬上時，動脈破裂，會發現牙髓暈厥、牙髓動脈變行、牙髓動脈斷裂現象，一起因為菌簡述內內毒素的異常條件刺激作用。大部分的說，越想年輕的的牙根，越能預防牙髓的傷害。受傷牙傷口修復具體步驟中，下頜骨創傷外科可形成牙髓動脈的進1步傷害，一起牙底層邏輯和牙髓裸漏完會因為菌簡述內內毒素、工具(如過大的高溫變動等)及化學式主觀因素等的條件刺激作用。近年來牙根的大，牙髓會發現男變女、病變。 在診療上憑借問話病例報告和診療檢修報告來理解牙髓的心態。應向嬰幼兒及學員或守候來院者詳細的介紹嬰幼兒的年令，挫傷性的因為和歷經、期限、在什么地方，相應碰傷運行等。一同問話碰傷后干過什么治理，證實身體心態，并介紹的記錄嬰幼兒是不是自發性痛、冷熱變化（熱脹冷縮）激刺痛、嘴嚼痛等覺得病癥。診療檢修報告應是指視診、叩診、普遍人的牙齒動度、牙髓味道測試題、X光片檢修報告等。在牙挫傷性現在和牙挫傷性痊愈進程中，檢修報告的看關鍵各是所其他。 牙意外即時常規查驗中，應注重常規查驗：1)患者患者牙齒的詳盡性和發黑，如無剪斷，應核定剪斷的關鍵部位、使用范圍、能力和是否有能夠有露髓;2)患者患者牙齒的所在位置是否有能夠有變換了，如無變換了，應核定患者患者牙齒可移動的朝向和能力、是否有能夠伴發牙骨骨裂、的牙齒阻止神經損傷和帶動創傷外科等;3)患者患者牙齒的動度、對叩診的作用;4)x線胸片片常規查驗應最主要的了解牙齒是否有能夠有剪斷、的牙齒油隙是否有能夠有變換了、是否有能夠產生牙骨剪斷等，并了解牙齒大原因。偶而，牙髓感官考查也被被列入常規查驗工程，值得一看留意的是，牙髓電感官考查并沉重感合牙齒還未大成功的青春恒牙。另一方面,是由于牙意外即時時會產生牙髓心臟驟停狀況，此刻牙髓感官考查無作用，并難以來判斷為牙髓挫裂;并且兒童心態不保持穩定，會會會影響對牙髓感官考查的作用。 骨折性性牙消除步驟中，應獨特查檢：1)的壓根消除體有沒系統，煩請即使看到微滲漏;2)的壓根有沒有掉色發黑，請諒解應解析牙掉色發黑的其原因;3)的壓根的動度、對叩診的化學反應;4)牙髓感受到測試題;5)查檢牙齒下頜骨，獨特是正中間時有沒有牙齒下頜骨受損;6)x線胸片片查檢對待比骨折性性立即片，觀測骨折性性立即影片中有的病癥性改變了的轉歸，及其有沒導致新的癌變和壓根堅持生長的事情。尋常來看，臨床研究博士常對根尖周強度低單位成像、根內外吸引等事情保證角度警醒，很難漏診，可是易給忽略根管口強度單位不正常增多和髓腔不正常變寬等髓腔鈣化結節的表現。單獨牙髓感覺喪失、牙冠變色或根尖區低密度影像并不足以診斷為牙髓壞死，只有在牙髓感覺喪失的同時，伴有牙冠變色或根尖區低密度影像中的一項才能確認牙髓壞死的存在⑧。亦有研究發現即
便上述3種癥狀(牙冠變色、牙髓感覺喪失、根尖區低密度影像)同時存在，其牙髓組織仍可能具有修復的潛能⑨。臨床實踐中，可能會將部分本可以恢復牙髓活力的牙齒誤判為牙髓壞死而進行了牙髓治療。Andreasen⑨指出，9%～14%的牙齒雖然在臨床和影像學上都有發生牙髓壞死的證據，但組織學檢查卻顯示其仍有愈合的可能，這提示傳統的牙髓檢查方法在牙外傷后牙髓壞死的診斷上存在不確定性，因此，在臨床中對于出現了牙髓癥狀的年輕恒牙，可以適當延長觀察時間。近年來，由于激光多普勒血流儀(laserdopplerflowmetry，LDF)等新檢查手段的應用，使得客觀地評價牙髓狀態成為可能，可幫助提高臨床診斷水平⑩。
髓腔鈣化傾向于出現在根尖孔開放且牙髓組織受中等程度損傷的牙齒中(不全脫位、部分脫出、側方移位等)⑾⒀，在外傷后1年左右可以通過X線片判斷。髓腔鈣化時，臨床上表現為牙冠變黃、不透明，X線片上可見髓腔和根管影像明顯縮窄，直至髓腔和根管影像均不可見⑾。Andreasen⒀認為，髓腔鈣化的發生與牙髓血運系統有關，也可能是牙髓內神經系統重新分布造成的。對髓腔鈣化的預后，學者存在較大分歧，有學者⑾認為髓腔鈣化發展為牙髓壞死或根尖病變發生率僅為1%，亦有學者⒀⒁認為其發生率為7%～13%。國內研究中髓腔鈣化的檢出率較低，為2%左右⑥⑦，這可能是由于所采用的X線片為普通偏角投照，非定位器下的平行光投照片，未采取精確測量X線片上髓腔寬度和密度的方法，對髓腔鈣化僅是常規讀片法判斷，因此敏感性較低。
3、外傷后年輕恒牙的牙髓治療
意外性后年紀恒牙的制療跟據意外性現狀的各不相同而利用各不相同的制療策略：1)牙髓未露出時，可可以通過呵護露出的牙底層邏輯或許運用接間蓋髓術做出制療;2)牙髓露出時，可運用之間性蓋髓術、冠髓鋸斷術、根尖引導成型法術或根管制療術等策略。呵護露出的牙底層邏輯、接間蓋髓術、之間性蓋髓術、冠髓鋸斷術的效果是避開意外性后外力不良現象的的條件刺激對牙齒種植體的出現從而造成作用，以使牙齒種植體按順利策略出現。根尖引導成型法術具體代替意外性立刻動靜脈受損加意外性后收到外力不良現象的的條件刺激出現萎縮性牙齒尖炎的現狀下，于此牙齒種植體或者按非順利策略出現。根管制療術具體代替牙齒種植體現已出現的意外性露髓牙。 通常說，直接性蓋髓術和冠髓弄斷手木后，時間推移根內徑的板材的厚度可仍在加入，手木后基本性不會輕易冒出了繼發性根折。并非經常輕的、根尖為大汽車喇叭口狀的齒輪，在實行了根尖引發成型法手木后，根內徑的板材的厚度是不能再加入，時間推移幼兒口頜控制系統的健康，帶動力加入，基礎薄弱的根內徑難以承受，可冒出了繼發性根折，發生多年的的治療失敗。從而，預防受傷后繼發性根折的更好具體方法是在有很有可能的環境下盡有很有可能大規模抹去活髓。 還要二次革命論的是，確保泄露的牙實際上段面，對患牙實行外源蓋髓術、馬上蓋髓術和冠髓剪斷術的目標是確保牙髓團體不受社會異常熱血(菌類舉例毒性、化學熱血等)的印象，永久保存活髓，使大牙也能一切正常發肓。但某些開展外商傷現在引發的淋巴管傷害無作用，開展后仍需重視關察牙髓團體的轉歸。對此可以看出，在明顯的大牙脫位，非常是鉛直大方向的大牙脫位時，某些開展不了的有機會性很大。全脫臼年輕恒牙施行再植術后的牙髓處理常難以選擇，一方面希望保存活髓使牙根繼續發育，同時提高再植術的成功率;另一方面，由于全脫臼牙齒的牙髓血管完全斷裂，再植后牙髓成活的機會很小，一味地保留牙髓可能會造成根尖周組織感染，引發牙根內外吸收，導致再植術失敗。牙根未發育完成的全脫位牙若能夠迅速再植，其血管存在再生成的機會。一般來說，牙根發育在NOLLAⅦ~Ⅷ以上時，建議實施根尖誘導成形術;對更加年輕的恒牙可試保留牙髓，密切觀察牙髓的活力。Andreasen等⒂研究發現，牙髓的長度與牙髓愈合高度相關，牙髓的長度越短(<17mm)，牙髓愈合的機會就越大。但也有學者認為，血管再生的過程可能會由于炎癥感染而終止，血管需要再生的長度越長，其發生感染的機率就越大⒃。要注意的是，非常年輕的、根尖為大喇叭口狀的牙齒，由于其髓腔的傳導性好，溫度感覺測驗有可能會出現假陽性。為避免延誤治療時機，應結合X線片檢查，綜合判斷牙髓組織的狀態，此時，激光多普勒血流儀檢查會提供可靠的客觀依據。
牙齦屋內消化、根尖腫囊(肉芽腫)、摔傷后繼發性根折是的患者移動摔傷遠期中藥根治出錯的重點問題。無論怎樣牙髓摘除術是牙齦內消化的管用中藥根治技術科技手段，但初期的牙齦內消化不適合被察覺，攝片片察覺的根內消化在中藥根治最常會察覺消化已通過根內徑與牙周病集體互通，對此，中藥根治根內消化的做法是用Ca(OH)2或三聚氰胺樹脂三被氧化整合物(mineraltrioxideaggregate，MTA)等藥品充填根管，故而符合開敞破孔的的。無論怎樣Ca(OH)2和MTA被而言是中藥根治根管外消化的好選擇藥品，但到如今截止根管外消化還會有管用的中藥根治技術科技手段，因此，根管外消化的避免越發主要。一般的說，Ca(OH)2對根管外消化全是定的避免效應，在非常嚴重的的患者移動挪動誘發的牙髓死亡、再植的的患者移動做牙髓中藥根治時，好選擇的藥品是Ca(OH)2類藥品，但是是對牙齦已骨骼發育做完的恒牙同樣都是這樣。【參考文獻】
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