經自然腔道腔鏡手術
【摘要】經自然腔道腔鏡手術是一個新興的微創技術，即經身體的自然孔道置入軟性內鏡，通過其切口經內鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術。這項技術的發展開啟了微創治療的新時代。
【關鍵詞】經自然腔道腔鏡手術,微創,現狀
1987年Mouret完成了第1例腹腔鏡膽囊切除術，1991年Fletcher和Stoker等報道了腹腔鏡下經膽囊管途徑膽總管探查術及腹腔鏡下膽總管切開治療膽總管結石的經驗。目前腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的金標準，腔鏡外科技術已經較成熟，可以進行膽道手術、直腸癌根治、右半結腸切除等，而且延伸到婦科、泌尿外科等領域。腔鏡外科手術有著創傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時間短、高危患者能耐受等優點，微創治療的理念已被廣泛接受，并且不斷有新的微創技術發展。經自然腔道腔鏡手術(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)是一個新的術語，即經身體的自然孔道置入軟性內鏡，通過其切口經內鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術①。
1、NOTES的起步和發展
NOTES始于1998年，美國5所大學的有關專家組成了一個名為“Apollo”的小組進行該方面的研究，其中經胃途徑腔鏡手術是該小組最早的一項，1999年Apollo在約翰霍普金斯大學醫學院開展了活體動物經胃腹腔鏡手術，并于2004年發表了經口、經胃置入上消化道內鏡，用內鏡的電凝針切開胃壁，將胃鏡經胃壁切口置入腹腔進行腹腔探查及肝活組織檢查的動物實驗報道②，從而正式提出了NOTES這一概念，這也是第1次公布NOTES實驗資料。同年，印度N.Reddy和Rao進行了7例人體經胃闌尾切除術③。
繼之有學者分別發表了內鏡經胃行輸卵管結扎和膽囊切除及膽囊-胃吻合的動物活體生存實驗，證實了NOTES技術的可行性④⑤。
法國斯特拉斯堡大學醫院Marescaux領導的小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經陰道腔鏡膽囊切除術⑥。手術中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術切口。這是人類第1次完成的真正意義上的臨床NOTES手術，是NOTES的一個里程碑。2008年3月印度Palanivelu等⑦報道完成首例臨床經陰道闌尾切除。
2005年7月，美國胃腸內鏡醫師學會(American societyof gastrointestinal endoscopy，ASGE)和美國胃腸內鏡外科醫師學會(societyof American gastriont estinalandendo scopicsurgeons，SAGES)在紐約成立了由14位專家組成的工作組，即自然腔道手術評估與研究協會(natural orifice surgery consortiumfor assessmentand research，NOSCAR)，并于10月發表了白皮書，總結了NOTES的研究成就，列出了開展這項工作必要的步驟和指南，指出了目前NOTES發展需解決的主要問題和未來研究的方向⑧。2006年3月，NOSCAR在美國亞利桑那州召開了第2次會議,會議認為開展NOTES工作的技術屏障并非不可克服，新的器械和設備正在研發和實驗中。
2、NOTES技術現狀
自2005年消化會議周(digestive diseases week，DDW)后，大量有關NOTES的工作及研究展開，2006年SAGES年會上各界提出了關于NOTES的工作及治療經驗。NOTES首先需要建立進入腹腔的途徑(多應用針狀刀在管壁上打孔，然后切開或者擴大造瘺口)，沿瘺口插入軟式內鏡至腹腔內。操作結束后應嚴格封閉瘺口確保無分泌物漏入腹腔和污染發生。NOTES對人體腹部臟器疑難疾病的診治具有一定的安全性、簡易性和潛在的應用價值，可能取代傳統的診斷性腹腔鏡術⑨。
2.1 經胃內鏡胃空腸吻合術Park等⑤進行了經胃內鏡胃空腸吻合的活體豬研究。其操作步驟如下：應用針狀刀在胃壁上打孔，然后用切開刀沿打孔位置擴大造瘺口;沿造瘺口插入軟式內鏡至腹腔，利用器械抓住小腸袢拖入胃腔內;將空腸和胃壁縫合，然后切開小腸管壁完成胃-空腸吻合，證實了該術式的可行性。但目前該技術存在吻合口相對過小，有瘢痕形成或吻合口閉合的可能的問題。
2.2 經自然腔道腹腔檢查 很多ICU患者因為不明原因的腹腔感染或敗血癥而死亡。CT平掃對于明確診斷腹腔感染及實施有效治療方面的幫助十分有限。采用NOTES技術對活體動物進行經胃腹腔探查，通過直觀的腹腔探查和活組織檢查可以避免實驗室檢查的假陽性或假陰性結果以及非治療性的剖腹探查術⑩。
2.3 經胃膽囊切除術 目前已有大量關于經自然腔道膽囊切除的動物研究實施。Park等⑤進行了關于經胃膽囊切除及膽囊胃吻合術的活體豬研究。這項研究由3名外科醫師和2名內鏡醫師進行，術中用針狀刀在胃壁上打孔，然后用18mm氣囊擴張打孔處至約2cm，并通過此切口置入軟鏡進行操作，氣腹由軟鏡的充氣通道維持。術畢用縫針或縫合器關閉胃壁切口。
2.4 經自然腔道闌尾切除術 2006年Sumiyama等⑾將5%的乙醇胺油酸酯注射到子宮角上制作實驗豬闌尾炎模型，然后成功地完成了2例經胃內鏡下闌尾切除的實驗。2007年Palanivelu等⑦完成首例臨床經陰道闌尾切除，術中先于陰道后穹隆處做一15mm切口，置入雙通道內鏡，氣腹通過臍孔處的veress針維持。用內鏡電凝器械游離闌尾系膜，用血管夾夾閉闌尾血管，用內鏡圈套器(endoloop)套扎闌尾，用電凝套圈切除闌尾后將標本經腔鏡套管取出。
2.5 經胃膈肌起搏電極植入術 2006年SAGES年會上Onders等⑿首先報道了經胃膈肌電極植入術。4例經胃途徑的活體豬模型研究中，利用軟鏡完成了起搏點的定位和膈肌電極植入。這種微創的膈肌電極植入術將來可能應用于通氣障礙所致的膈肌失調和萎縮，有助于改善運動神經元疾病導致的膈肌功能障礙。
除了上述這些NOTES技術，還包括經胃輸卵管結扎術、內鏡下胃減容術、經陰道腎臟切除術、經胃腹壁疝修補術、經胃脾臟切除術等⒀⒂。
3、NOTES技術要點
3.1 腹腔進路 目前較常用的進入腹腔的方法是在胃前壁電凝出小孔,然后用氣囊將穿刺點擴張至18mm，使胃鏡順利通過。不同部位的手術經過空腔臟器穿刺的部位有所不同。行內鏡膽囊切除術比較理想的途徑是經結腸入路⒃。與關閉胃或結腸切口相比，關閉陰道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率為0.001%，直腸損傷率為0.002%⒄，而使用trocar的腹腔鏡手術的血管損傷率為0.03%～0.3%，切口疝發生率為0.7%～1.8%⒅。因此，經陰道入路行內鏡膽囊切除是比較直接、安全的方式。這也是第1例NOTES的膽囊切除術經陰道進路的原因。目前還有研究提出經臍孔途徑、經膀胱途徑、經復合途徑(經胃+經陰道)等進路⒆。
3.2 自然腔道穿刺孔 關閉NOTES進入臨床應用的基本前提是絕對可靠的穿刺孔閉合技術，以避免腹腔內感染和敗血癥。目前已有的穿刺孔閉合技術包括金屬夾夾閉、縫合、生物膠、內鏡用吻合器、激光等⒀。一般單個穿刺部位可以通過上述方法關閉，但不同位置2個或2個以上的穿刺孔閉合比較困難。
3.3 預防感染 經胃、經結腸進路入腹腔均有可能導致腹腔感染及敗血癥。Kalloo等②進行的6例活體動物研究中2例術后出現腹腔膿腫。故術前需進行胃腸道準備，可用消毒液盥洗胃腸道或者用消毒套管，均能減少腹腔污染的機會，也可以應用抗生素預防。
3.4 空間定位 腹腔鏡外科醫師進行NOTES手術時會不習慣內鏡下所呈現的視野，產生空間不適感。其解決方法包括視像集成平臺、電子圖像穩定和翻轉技術、使用多個攝像頭獲得適宜術者的圖像。例如“R”型內鏡即鏡頭端由2個可彎曲部分組成，內鏡到達操作部位后,第2個彎曲部可以鎖定,使內鏡定位于合適部位，術者則通過調整第一彎曲部進行操作⒇。甚至可以通過微型機器人進行腹腔內的運動、導航和操作等⒇。
現如今NOTES的技術的發展方向是技師考試階段中，但其小的好處已不言而喻：1)腹壁無瘢痕，起到了美容養生的效率;2)劇痛輕、應激狀態反應遲鈍小、腹腔臟器作用小;3)局麻藥作用小，不錯利用非全身性局麻藥實現技術，可在門診部推進。 NOTES技能意味著了治療冶療的新劃時代，有專家將其打比方為治療冶療的“2、次改革”，但其還有眾多片面性性。1)NOTES技能現第一階段是換擋第一階段，只是是家禽進行實驗實操，后能開始臨床進行實驗尚不易以而知，還未有確切的快速發展壯大目標方向，應該暫時進每一步的深入分析;2)NOTES一定要由兩個管理團隊來達到，主要包括腹腔鏡美容外科醫士、內窺鏡醫士并且 某個涉及到醫務科醫士和的護理員工，應該有兩個逐步完善的實操渠道;3)NOTES有較多的技能問題，譬如選取的好的進路、穿刺術孔的關掉、腹腔病毒感染的防、實操儀器的技能不認可等;4)NOTES同傳統意義腹腔鏡技能一個更是有明顯學習培訓擬合曲線，應該在暫時的應用來1個豐富經驗，如此早前快速發展壯大階段中會不易盡量不要地發生治療潛在癥(大出血、瘺、臟器損壞等);5)境內NOTES技能的深入分析尚是對應沒字環境，十分短缺涉及到進行實驗實操室深入分析及技能不認可。4、結語
NOTES一項新的的的新技藝水平，而是它的存在吸引了好多質疑，雖然一些人末世預言NOTES的新技藝水平尚所在趨勢的前中期就完成有會被另外的新技藝水平轉變，但同一個也吸引了好多人的留意及試 。相對 NOTES的行業前景，許多人都各執己見。NOTES的新技藝水平離成長期另外 特別長的一次相應，但這些是所有的新的新技藝水平的必經的路，想來時間推移的新技藝水平的進步發展、生產設備和器戒的改良，NOTES才能進來臨床實驗并贏得一席演講之城。【參考文獻】
[1]Rattner D,Kalloo A.ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal[J].Surg Endosc,2006,20(2):329-333. [2]Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc,2004,60(1):114-117. [3]Marescaux J.Operation Anubis: A New Step in NOTES History!. Epublication: WeBSurg.com,Apr,2007,7(4).URL. [4]Jagannath SB,Kantsevoy SV,Vaughn CA,et a1.Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model[J].Gastrointest Endosc,2005,61(3):449-453. [5]Park PO,Bergstrom M,Zkeda K,et a1.Experimental studies of transgastric gallbladder surgery:cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis[J].Gastrointest Endosc,2005,61(4):601-606. [6]Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg, 2007,142(9):823-827. [7]Palanivelu C,Rajan PS,Rangarajan M,et al.Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES-world's first report[J].Surg Endosc,2008 Mar 18. [8]Rattner D,Kalloo A,ASGE/SAGES Working Group.ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery[J].Surg Endosc,2006,20(2): 329-333. [9]孫剛,楊云生.經自然的管腔的腔鏡手術治療市場分析和前景[J].中消化吸收腔鏡,2007,1(3):35-38. [10]Onders RP,McGee MF,Marks J,et al.Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) as a diagnostic tool in the intensive care unit[J]. Surg Endosc,2007,21(4):681-683. [11]Sumiyama K,Gostout CJ,Rajan E,et al.Pilot study of the porcine uterine horn as an in vivo appendicitis model for development of endoscopic transgastric appendectomy[J].Gastrointest Endosc,2006,64(5):808-812. [12]Onders RP,McGee MF,Marks J,et al.Diaphragm pacing with natural orifice transluminal endoscopicsurgery: potential for difficult-to-wean intensive care unit patients[J].Surg Endosc,2007,21(3): 475-479. [13]Malik A,Mellinger JD,Hazey JW,et al.Endoluminal and transluminal surgery: current status and future possibilities[J].Surg Endosc, 2006,20(8):1179-1192. [14]Hu B,Kalloo AN,Chung SS,et al.Peroral transgastric endoscopic primary repair of a ventral hernia in a porcine model[J].Endoscopy, 2007,39(5):390-393. [15]Kantsevoy SV,Hu B,Jagannath SB,et al.Transgastric endoscopic splenectomy: is it possible[J].Surg Endosc,2006,20(3):522-525. [16] 王擁軍,張澍田.優化微調中藥治療的新世界——從腹腔鏡膽囊做微創手術術到經肯定孔道腸蠕動道壁外內窺鏡微創手術[J].臨床治療腸蠕動病自媒體,2007,l9(2):78-79. [17]Watrelot A.Place of transvaginal fertiloscopy in the management of tubal factor disease[J].Reprod Biomed Online,2007,15(4):389-395. [18]Schafer M,Lauper M,Krahenbühl L.Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy[J].Surg Endosc,2001,15(3):275-280. [19]朱江帆.腹壁無傷痕內窺鏡手術:從NOTES到TURS[J].中國國家優化微調美容外科異物,2007,7(9):844-846. [20]Bardaro SJ,Swanstrom L.Development of advanced endoscopes for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2006,15(6): 378-383. [21]Lehman AC,Rentschler ME,Farritor SM,et al.Endoluminal minirobots for transgastric peritoneoscopy[J].Minim Invasive Ther Allied Technol, 2006,15(6):384-388.
