神經內鏡技術的臨床應用進展

發布時間：2011/9/29 17:33:33

【摘要】神經內鏡手術分為造瘺手術、腫瘤切除或活檢手術、血腫清除引流術、引導手術及輔助顯微外科手術等，其中非交通性腦積水第三腦室底造瘺仍是首選的手術適應證。常見的術中并發癥有出血、顱內高壓、心血管系統紊亂及腦挫裂傷;術后并發癥包括顱內血腫、積液、積氣、電解質紊亂、腦神經癥狀及精神癥狀等。減少內鏡手術并發癥的關鍵是采取周密的術前計劃、準確的術中操作和正確的補救措施。神經導航和立體定向技術對內鏡的應用具有重要的輔助作用。

【關鍵詞】 神經內鏡 外科手術 微創性

精神消化腔鏡工藝性看做微小精神整形科的根本包含地方，近6年已經有了突破自我性突破，介入手術滿足證不停戶外拓展培訓。以便徹底的認識和有效安全使用該工藝性，今天就消化腔鏡在精神整形科軟件的近期突破做好文獻綜述。

1 神經內鏡手術分類

按腔鏡在整形中的主導地位，腔鏡整形可可分成以下的三大類[1]：①只是幼稚腔鏡腦面神經末梢末梢系統整形整形科整形：指只是幼稚技術應用腦面神經末梢末梢系統腔鏡及通用型整形用具，在短視頻形象指導意見下做出腦面神經末梢末梢系統整形整形科整形。常用到腦積水情況、良性肺部良性淋巴腫瘤活檢做術、腦車間內導致出血量及胸腔交感腦面神經末梢末梢系統中斷等。②腔鏡操作的腦面神經末梢末梢系統整形整形科整形：常用到腦內導致出血量、有關蛛網膜下腔的囊艾滋炎癥、椎間盤炎癥、脊髓裂縫開窗子同時寄身蟲疫情等整形。③腔鏡引導的顯微整形整形科整形：常用到經鼻蝶入路垂體瘤做術、坡道區良性肺部良性淋巴腫瘤做術、腦內冠脈瘤夾閉術、橋小腦角良性肺部良性淋巴腫瘤做術及顱底良性肺部良性淋巴腫瘤整形等。

2 神經內鏡手術適應證

雖然神經內鏡可應用于多種疾病的手術治療，但隨著臨床手術病例的不斷增加，手術并發癥也不斷發生，提示我們有必要嚴格地控制手術適應證^②④。

2.1 造瘺手術 主要用于非交通性腦積水第三腦室底造瘺 (ETV)、透明膈造瘺、顱內囊腫造瘺、多房隔離性腦積水、囊性顱咽管瘤造瘺等。無論先天畸形或是因為炎癥、腦出血、腫瘤等導致的腦脊液不能到達蛛網膜顆粒而被正常吸收，均可通過ETV使腦脊液由捷徑到達蛛網膜。但手術效果不盡相同，少數病例仍需行分流手術。以往認為ETV手術失敗的原因是造瘺口過小或黏連閉合所致，但最近的報道認為：ETV治療腦積水的失敗原因更可能是由于存在腦脊液的吸收障礙^⑤，因此強調在實行ETV手術前檢測腦脊液的吸收功能^⑥。對于腦脊液吸收功能正常的腦積水，即使影像學示交通性腦積水，造瘺手術仍然有效;對于腦脊液吸收障礙的腦積水，即使影像學示非交通性腦積水，仍應采取分流手術。ETV治療腦積水的療效，應以臨床癥狀是否改善作為判斷，影像學資料可作為參考^⑦。通常腦積水分流術后腦室容積縮小明顯，而ETV術后腦室容積縮小較慢，且較少恢復至正常大小，但其術后臨床癥狀可達到長期完全緩解或改善。ETV對于嬰兒或老年人，特別是同時存在先天畸形的嬰兒，手術后發生硬膜下積液、內分泌紊亂、心血管系統紊亂、手術后癲的概率明顯增加。研究發現，ETV與腦室-腹腔分流術比較，按年齡、性別、病史、有無脊髓脊膜膨出、腦室大小進行評估，單因素分析顯示6個月以上的病人接受腦室造瘺的效果良好;多因素分析顯示曾有出血史及腦脊髓膜炎病史的病人，效果較差，可能與出血或炎癥引起腦脊液吸收障礙有關^⑧。對多個囊性復雜性腦積水，要進行術前計劃 ，三維重建模擬內鏡手術對選擇手術入路具有極為重要的意義。通常選擇既可應用單個皮質入路進行多個囊的造口，又可避免損傷重要血管、功能區及傳導束纖維的入路。Wellons等^⑨報道，對于腫瘤相關腦積水應積極采用ETV，該手術既能活檢，又能使腦積水長期緩解，還可發現腦室內有無異位腫瘤、腫瘤轉移或種植等。

2.2 腫瘤活檢或切除手術 內鏡切除腦室內腫瘤具有獨特的優點，臨床實踐證明：其不僅手術損傷小，而且對異位腫瘤、早期腫瘤種植或轉移判斷的準確性遠高于CT或MRI影像，對腫瘤的進一步治療具有重要的指導意義^⑩。腦室內腫瘤切除手術副損傷小，不良反應或并發癥少，且常為短暫性。如果手術解剖位置準確，切除范圍適當，則較少出現永久性并發癥。應用神經外科導航系統或立體定向系統配合手術，可減少并發癥的發生。

2.3 腦室內出血的清除、引流術 內鏡手術時為建立清晰的手術視野，腦室內需充入專用衡壓氣體以保持腦室不塌陷，并保持清晰的物鏡視野、視距。對于嚴重的原發腦室出血，手術可達到極好的療效^⑾⑿。

2.4 引導及輔助手術 在中腦導水管狹窄支架植入術中，內鏡可引導支架導管經側腦室、第三腦室、中腦導水管進入第四腦室，治療因中腦導水管狹窄或黏連引起的非交通性腦積水及隔離性第四腦室腦積水。

2.5 輔助顯微外科手術 內鏡具有更廣闊的視角，采用經鼻蝶垂體瘤切除術及斜坡手術可使腫瘤得到更徹底的切除。顱內動脈瘤手術時，通過內鏡可觀察動脈瘤夾背側夾持位置是否正確。內鏡在橋小腦角區手術 (如膽脂瘤、三叉神經微血管減壓、聽神經瘤等) 及幕下小腦上入路四疊體區手術中可減少腦組織的牽拉損傷。

3 神經內鏡手術并發癥

隨著時長推移內窺鏡操作的科普，運動神經內窺鏡操作的高后遺癥新聞報道連續不斷偏少，ETV的高后遺癥有率有1.6%，腦部襄腫或囊性肉瘤內窺鏡的操作高后遺癥為3.1%。高后遺癥按其誕生時長可劃分下不同。

3.1 術中并發癥 術中難以控制的出血可能致命，其主要與手術計劃不足，術者操作經驗、技巧欠缺等有關^⒀。手術計劃至關重要，術者應對術中可能發生的情況有充分的認識，并做好有效的應對準備。術者要切實注意術中沖水道和出水道的通暢性，流出道阻塞可導致顱內高壓，病人可發生嚴重的術中心血管系統紊亂;因此，術者要對沖水裝置的壓力調節靈敏性進行經常性的檢查。手術沖洗液通常使用生理鹽水或乳酸林格液，后者可引起術后高血鉀現象，因此建議使用生理鹽水。局麻下行內鏡手術可發生術中癲大發作，從而導致腦組織嚴重挫傷^⒁，應予注意。

3.2 術后并發癥 手術后并發癥除硬膜下積液、硬膜下血腫外，還可出現麻醉后醒覺延遲、瞳孔不等大、尿崩癥、電解質紊亂 (高血鉀或低血鉀等)、記憶缺失或緘默癥等。這些并發癥與病例選擇不當，入路或操作損傷有關;術中沖水壓力過高可能導致術后發生腦梗死;硬膜下積液可能與嬰兒的蛛網膜下腔對腦脊液的吸收功能尚不完善有關;高齡病人ETV后也可發生硬膜下積液或硬膜下血腫，通常認為是造瘺后腦脊液引流過快，導致腦組織下陷所致^⒂。

4 神經內鏡應用展望

消化消化消化內窺鏡鏡體不限度大的多方面的擺動旋轉或經多的多方面抄襲穿通腦室，請求腹穿安全通道為參觀考察和實際操作的的較佳地點和精確定位，對此參與近視動小開刀近視治療治療要參與詳細解讀的近視動小開刀近視治療治療籌劃和近視動小開刀近視治療治療虛擬主機技術。當今CT及MRI具備著專業的圖案后辦理技能，在虛擬主機技術的三維空間組成部分中參與多的多方面、多類方式的虛擬主機技術近視動小開刀近視治療治療實際操作的，可進一步找到也許遇上的話題，并搞好規避機制。虛擬主機技術近視動小開刀近視治療治療針對于消化消化消化內窺鏡近視動小開刀近視治療治療臨床試驗輔導具備著其他的方式不能代替品的使用。因此，消化消化消化內窺鏡下的超音波心動圖精確定位、超音波心動圖引人注意做近視治療術、水刀打孔、激光器灼燒做近視治療術等，使多個近視動小開刀近視治療治療均可在消化消化消化內窺鏡下完畢。智慧設備人、導航導航及有立體感定位輔佐消化消化消化內窺鏡近視動小開刀近視治療治療，作為近一周期的發展進步趨向，哪些輔佐方式很大程度上地擴充了消化消化消化內窺鏡的適用位置，使當今近視動小開刀近視治療治療觀點情況了質的革命。

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