雙側輸卵管同時妊娠處理的經驗教訓

【關鍵詞】雙側輸卵管;妊娠;治療

1、臨床資料

患者，女，28歲，孕5產1因停經48d，陰道少量流血7d，于2008年7月15日入院。平時月經規則(4～5)d/(28～30)d，末次月經2008年5月28日。停經41d時開始出現少量陰道出血，伴有下腹隱痛，未見肉樣組織排出，無肛門墜脹，自測尿妊娠試驗(+)。以宮外孕待排收住院，體格檢查：T36.5℃，P84次/分，R19次/分，BP90/70mmHg，體重43.5kg。面色紅潤，一般情況良好，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，肋下肝脾未及，移動性濁音(-)。婦科檢查：外陰婚產式，陰道暢，少許暗紅血，宮頸無著色，口閉，舉痛(-)，宮體正常大小，壓痛(-)。附件：右側可及增粗約3cm×4cm包塊，壓痛(+),活動好;左側附件未及明顯包塊，壓痛(-)。輔助檢查：B超提示子宮4.6cm×5.2cm×4.1cm,盆腔游離暗區2.1mm，血HCG809.29miu/ml(正常值女性<2.9miu/ml，懷孕>29miu/ml)，血常規檢查WBC4.5×109，N68%，HB112g/L，RBC3.99×1012/L。

入院診斷為異位妊娠，于2008年07月18號在全麻下行腹腔鏡探查術，術中見盆腔暗紅血液約100ml，右側輸卵管壺腹部增粗約3cm×4cm，傘端充血，左側輸卵管壺腹部近峽部側增粗0.8cm×0.8cm呈紫藍色結節，質硬，子宮及雙側卵巢外觀正常，術中診斷為雙側輸卵管壺腹部妊娠，右側輸卵管行切除，左側輸卵管壺腹部開窗擠胚加輸卵管管腔以及系膜內局部注射MTX50mg，術畢刮出子宮內膜少許，術后予抗感染治療。術后第三天復查血HCG，較術前有所上升，為942.47miu/ml。第四天再次復查，仍繼續上升。結合術后病理示右側輸卵管內見絨毛，左側輸卵管開窗擠出物為炎性纖維素性滲出出血，絨毛不典型，考慮雙側輸卵管妊娠診斷明確，右側輸卵管已行切除，左側輸卵管經開窗擠胚MTX局部注射保守治療。術后血HCG呈上升趨勢，診斷為左側輸卵管持續妊娠。術后第五天再次給予MTX肌注20mg/d，持續五天，加用米非司酮口服和中藥口服治療，同時復查血常規結果正常，一般情況良好，查體時無感染陽性體征發現，于術后第六天停用抗生素。術后第七天再次出現少量陰道流血(術后第二天陰道流血已漸止)，且有肛門墜脹，尤以解大便時更甚。檢查肛門外痔紅腫，予痔瘡膏治療，無好轉，于術后第九天出現如下癥狀：(1)腹脹痛，肛門墜脹加重，體溫升高達38.8℃，行陰道檢查：宮頸舉痛(+)，宮體正常大小，壓痛(-)，左側附件未及明顯包塊，觸痛(+)。復查血HCG為343.07miu/ml，陰道B超提示左側附件可見一混合性包塊2.3cm×1.7cm，內部回聲不規則，考慮左側輸卵管妊娠合并感染;(2)雙膝及肘上均有手掌大小紅斑，布滿針尖樣皮疹，瘙癢明顯，血細胞分析提示嗜酸性粒細胞10.8%，超過正常值，擬藥物過敏性皮疹，予抗過敏治療，次日皮疹仍有所增多，考慮MTX過敏且有蓄積現象，則予水化及抗感染治療，2d～3d后腹脹痛好轉，皮疹漸消退，瘙癢好轉。但肛門一直有墜脹，則加用紅藤湯(紅藤、紫花地丁、敗醬草、鴨跖草、蒲公英、三棱、莪術、桃仁、玄胡)灌腸半月，病情穩定。行陰道檢查，宮頸舉痛(-)，宮體正常大小，壓痛(-)，左側附件未及明顯包塊，觸痛(+)，較前有所減輕，復查血HCG正常，則給予出院，繼用紅藤湯加普魯卡因、慶大霉素灌腸鞏固治療。術后一個月肛門墜脹消失，復查時左側附件無明顯增厚，壓痛(-)，痊愈。

2、討論

異位妊娠為婦產科常見急腹癥之一，發病率約為1/100，是孕產婦的主要死亡原因之一^④。隨著HCG的定量測定、陰道B超以及腹腔鏡檢查的發展，尤其人們對異位妊娠的認識，異位妊娠已能夠得到早期診斷和治療。但雙側輸卵管同時妊娠確屬罕見，發病率僅為1:30000^①③。國內有三例雙側輸卵管同時妊娠報道(其中有一例同時破裂)，均采取雙側輸卵管切除術，術后恢復良好，無一例有并發癥。國外有十多例報道^②，大多為不同周期的雙側輸卵管妊娠在術中發現，部分采取了保守治療。本例特殊之處在于雙側輸卵管均有妊娠，包塊大小不一，表明兩側卵巢同時排卵，且相繼受精，致雙側輸卵管同時妊娠，這種現象更為少見。雙卵雙胎常與遺傳因素以及促排卵藥物應用有關。追問該患者，雙方家族均無多胎妊娠史，亦未服用促排卵藥物，更說明其罕見性。且本例病史特點較典型，有兩次不同時期的陰道不規則出血史，故本人認為對生育年齡婦女不管有無避孕措施，或采取何種措施，有陰道不規則出血均應考慮與妊娠有關的疾病，以免漏診^①。另外，手術治療異位妊娠時，必須探查子宮雙側附件盆腹腔，否則可能遺漏病灶，引起持續妊娠，給患者帶來不良后果^③⑤。術后復查血HCG，若術后呈上升趨勢，或短暫性下降后復又上升，可診斷為持續性異位妊娠^⑤。本例診斷及時、明確，但治療中缺乏經驗，引起了一些并發癥。

3、教訓

3.1 宮外孕保守治療忌急于求成

該患者左側輸卵管局部MTX肌注后，術后可適當加用米非司酮或中藥輔助治療。本例患者體重較輕術后續加用MTX且未予水化，加重了藥物的毒性反應，致使出現抵抗力下降，左側附件感染;且該患者在MTX化療過程中出現全身皮疹，包括口腔粘膜。起初抗過敏治療欠理想，但在隨后的水化過程中，抗過敏治療，過敏性皮疹、皮膚瘙癢明顯好轉，表明MTX化療過程中仍要結合體重，考慮藥物的用量，且要適當水化。

3.2 輸卵管開窗術病灶清除應徹底

該患者兩側輸卵管均增粗且均為壺腹部，但大小相差較大，右側很明顯增粗，而左側較小，僅為紫藍色結節，術中很易疏忽。本病案已診斷兩側輸卵管妊娠且左側輸卵管已行開窗擠胚，但未見明顯絨毛(病理已證實)，術后血HCG持續上升^⑤，原因為術中發現病灶較小，開窗切口較小，著床部位未能徹底清除，擠胚未能成功，為術后持續性異位妊娠創造了條件。

3.3 術后宜有效抗感染治療

術后抗感染治療療程不足致所保留側輸卵管感染控制差，可能影響其蠕動功能，為以后的感染甚至再次發生異位妊娠提供了機會。

【參考文獻】

[1]涂權梅,呂杰強,蔡蓮蓮,等.雙側輸卵管妊娠1例報告[J].浙江臨床醫學,2002,11,4(11):873.

[2]魏裔倫.雙側輸卵管妊娠同時破裂1例[J].罕少疾病雜志,2003,10(4):41.

[3]蘇應寬,徐增祥,江森.新編實用婦科學[M].濟南:山東科學技術出版社,1995.

[4]樂杰,謝幸,豐有吉.婦產科學[M].第6版.人民衛生出版社,2007.

[5]劉新民,黃宗誠.婦產科手術學[M].第3版.人民衛生出版社,2005.