輸卵管阻塞性不孕的治療新進展

發布時間：2011/9/28 14:13:38

【摘要】 輸卵管阻塞性不孕是不孕癥的主要原因，其發病率有逐年增高的趨勢，傳統的檢查方法診斷準確率低，治療作用有限。婦科內鏡技術在輸卵管不孕的診療方面，取得了迅速的進展,如：宮腔鏡輸卵管口插管加壓注藥術，輸卵管間質部或輸卵管腔插管疏通術.但單純的宮腔鏡不能解決輸卵管腔外部和盆腔內部的不孕因素。腹腔鏡已成為現代婦科診斷與治療不可缺少的微創技術，對不孕癥的病因診斷有非常重要價值，除可準確評價輸卵管的通暢情況,還能直視內生殖器的形態，了解卵巢排卵功能以及盆腔內有無炎癥、粘連及內膜異位病灶等。同時可施行粘連松解術、輸卵管造口術、傘端成形術。但腹腔鏡對診治輸卵管近端的梗阻或管腔內部病變效果不佳。二鏡聯合治療輸卵管梗阻，輸卵管復通率大大提高，宮內妊娠率高達47%,但仍存在術后再次粘連及梗阻的問題。輸卵管鏡檢查和疏通術及直線翻導管目前尚未被廣泛應用。單純的中藥治療存在較大的盲目性,中藥輔助婦科內鏡聯合治療輸卵管阻塞性不孕可以促進妊娠率的提高，但目前文獻報道較少見。

【關鍵詞】 輸卵管阻塞性不孕癥 宮腔鏡

不孕癥是指婚后有正常性生活，同居兩年未受孕者稱為不孕癥^①。輸卵管阻塞性不孕是不孕癥的主要原因，占女性不孕的1/3，也有人報道為40%～60%^②。近年來隨著性傳播疾病、宮內感染、子宮內膜異位癥等疾病的增多，輸卵管阻塞性不孕的發病率有逐年增高的趨勢，其治療需要復雜的技術，費用昂貴，成功率卻不理想，此病已成為眾多學者研究的對象。現就近年來對輸卵管阻塞性不孕的治療進展作簡要的綜述。

1 輸血管阻塞常用的檢查方法

輸卵管的通暢檢查是不孕癥研究的一項基本內容。此種檢查常用方法包括輸卵管通氣、輸卵管通液術及輸卵管造影術等。各種方法各有其優缺點及實用價值。有研究表明：輸卵管通氣檢查診斷準確率低，僅為45%～50%。所以，通氣試驗不適宜作為輸卵管通暢性檢查的篩查方法。輸卵管通液檢查方法簡便易行，作為診斷輸卵管阻塞性不孕的一種初篩手段是必需的。但此種方法通暢程度靠推注感覺和進水量大致估計，如注液后輸卵管積水或輸卵管卵巢積水內可造成通暢假象，因此不能確定通暢或不通暢側別，同時也不能了解子宮及盆腔內病變情況，誤診率較高。HSG(子宮輸卵管造影)能快速顯示子宮腔形態及兩側輸卵管通暢程度,較精確地判定子宮及輸卵管內病變的部位及性質,可以發現某些盆腔疾患，如輸卵管周圍粘連，但其治療作用有限^③。根據多個研究中心的研究結果WHO1986年提議并推薦輸卵管通染液腹腔鏡檢查作為判斷輸卵管通暢度的方法^④。

2 宮腔鏡在輸卵管阻塞性不孕診療中的作用

近來來，伴隨著宮腔鏡方法的選用，連續開辟和的發展了多選題新鮮的診治方法，在輸卵管女性不孕的診治角度，選取了在短時間的重大進展。如：

(1)宮腔鏡輸卵管口插管加壓注藥術。使用比傳統輸卵管通液術大幾倍或十幾倍的壓力，直接將液體注入輸卵管腔，使輸卵管腔部分粘連和輕中度阻塞得以分離、疏通。宮腔鏡下通液可取代常規的輸卵管通液，宮腔鏡下既可檢查又起到治療的作用，還避免了放射線的照射。

(2)輸卵管間質部或輸卵管腔插管疏通術。在不孕癥患者約有10%～20%的患者存在輸卵管近斷的阻塞，其中20%～30%可能是由于生理性痙攣所致^⑥，大多數的情況下輸卵管內造成的阻塞是由于組織碎屑或蛋白質樣物質的滯留所致，進行輸卵管的插管疏通是首選的治療方法，Papaioannou報道輸卵管近端阻塞(PTB)可由單一的解剖學或生理學因素引起，阻塞物是輸卵管的分泌物和月經周期中雌激素占優勢時宮腔分泌物的反流，如此逆轉機制有缺陷，可以導致輸卵管不全或完全阻塞，如輸卵管壁無損傷，沖洗和導絲插入可使輸卵管重新通暢^⑦。Aljaroudi回顧性分析了98例輸卵管近端阻塞的患者認為，造影顯示輸卵管近端阻塞的患者中約有1/4并無輸卵管阻塞，真性阻塞的患者行輸卵管插管通液，妊娠率31.9%^⑧。但單純的宮腔鏡不能解決輸卵管腔外部和盆腔內部的不孕因素。

3 腹腔鏡在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用

男性不育癥總是是腹腔鏡開刀整形手術的適宜證。20多世紀90朝代一年前，腹腔鏡包括用在評估，已經在評估的同時做好進行的治療，這是由于絕對多數患兒有異樣表明。有觀中國女性男性不育癥的腹腔鏡開刀整形手術有活體組建檢驗、骨盆嵌頓的轉移和輸卵管擠壓鑄造術、孑宮的的內膜厚度異位癥的進行的治療、黑巧克力腫囊剝除術、孑宮的的漿膜下肌瘤剝除術、孑宮的的壁間肌瘤挖除術及輔助男性生殖技術工藝等。 (1)黏連怎么辦松解術：膀胱炎、內異癥微創后黏連怎么辦等能引致附加黏連怎么辦，輸卵管卵泡黏連怎么辦，輸卵管迂曲、打折優惠，引致不孕不育癥。腹腔鏡微創能松解黏連怎么辦，使治療后妊振率完成81.0%。 (2)輸卵管傘端成型法術：炎癥病變后，輸卵管傘被纖維材料阻止包囊，型成傘店鋪推廣密閉和梗塞，在腹腔鏡下行速度傘端成型法醬紫，能能的提升早期妊娠率達50%。

(3)輸卵管造口術：Dubuisson報道可以在腹腔鏡下解除輸卵管的積水，提高妊娠率。但在有正常黏膜或黏膜皺褶中度衰減者術后妊娠率為44.0%，而無皺褶或管內黏膜粘連嚴重者術后妊娠率為0^⑨。因此，單獨的腹腔鏡手術受到了限制。

(4)腹腔鏡輸卵管接觸術：符合于輸卵管結扎后讓復通的用戶。先用美蘭通液，確認結扎的連接，去除原輸卵管后斑痕，用毛細血管接觸線，中止縫合傷口2針，前后各打針。后一天到晚通液，注藥，放到第三步子宮粘連，后復通率可達到90%以下，如果超過開腹近視手術。

(5)經陰道水腹腔鏡技術：近年來，經陰道水腹腔鏡技術(THL)已悄然興起，THL是基于后陷凹鏡的原理，使用的擴充介質是溫鹽水而不是氣體，類似于宮腔鏡檢查，手術時間8min，成功率95%，與腹腔鏡診斷的符合率高達81.8%。國外已有報道使用該技術診斷不孕癥，對輸卵管是否通暢及有無粘連的診斷準確性高于子宮輸卵管碘油造影。有作者認為對無明顯原因的不孕患者40.0%以上行THL診斷已足夠。估計THL會逐步取代診斷性腹腔鏡，還會取代部分子宮輸卵管碘油造影^⑩。

日前，腹腔鏡往事不能追為現時代產科評估儀與治療方法不能卻少的小技能，對不孕不育癥癥的病征評估儀有越來越更重要實際價值，除可精確性品價輸卵管的通行狀況,還能對視內生殖醫學中心器的特征，了解到卵泡排卵后功能性和膀胱內沒有宮頸炎癥、子宮嵌頓及內膜異位病灶等。同樣可出臺子宮嵌頓松解術、輸卵管造口術、傘端冷沖壓術。但腹腔鏡對醫治輸卵管近低端梗塞或管腔里面的性病變成果不佳。

4 宮、腹腔鏡聯合手術在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用

宮、腹腔鏡聯辦介入做介入手術，包括在一下全麻下，直接廢止宮腔和腹腔每種大于各種一些問題的限度和醫療。與單一化消化內鏡醫療對比，聯辦介入做介入手術改變了每種介入手術介入做介入手術的其優勢相容，是現如今最有效果的醫療步驟。術中通快遞過宮腔鏡經輸卵管插管、分離法嵌頓、疏通下水輸卵管，并吸取美蘭溶劑,在腹腔鏡下環境留意輸卵管的沖盈和冒泡環境,可以確切判定其通了限度及堵塞部位零件,被當今為最準確的輸卵管通了性查看步驟。學術論文新聞報導：二鏡聯辦醫療輸卵管堵塞，輸卵管復通率大升高，宮廷之內孕率敢達47%，但仍的存在剖宮產后之后嵌頓及堵塞的一些問題。

5 輸卵管鏡在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用

在宮腔鏡直盯下逆向向輸卵管道內部插進輸卵管鏡，同一時間展開實行督查考核制度疏通下水經絡。操作微創性頭端和軟軟度有足夠后面分操作的一類相同軸高技術，先展開合金材料導絲插管，其次用Tefelon電纜套管充當導絲，第四設成輸卵管鏡，可會觀察動物輸卵管道內部腔的其他，同一時間需要展開輸卵管疏通下水經絡冶療，但現今還不被大范圍APP。

直線翻導管應用：無需子宮鏡，經陰道進入輸卵管的微型內鏡，主要使用一種共同軸的技術，先將引導線和導管送入輸卵管腔，再進入輸卵管鏡，使用一個自動引導的線性翻轉導管系統，經子宮鏡順利地進入輸卵管內，導管內部的管腔放入具有高分辨率的輸卵管鏡，觀察管腔內的情況。Sueoka^⑿對宮腔鏡下確診輸卵管完全梗阻的50例患者進行輸卵管鏡下的輸卵管復通術，結果有85.3%的患者直線翻轉導管成功進入輸卵管，術中復通率85.3%，術后2個月～3年妊娠率22%。這項技術尚未被廣泛使用。

6 放射介導選擇性輸卵管造影和疏通術

治療近端輸卵管阻塞，還可采用外徑1mm或1.8mmTefnlon導管，內含可屈曲軟金屬絲作內芯或前端帶微氣囊的導管作疏通治療。當輸卵管導管達一側輸卵管開口，繼之注60%泛影葡胺觀察輸卵管顯影情況，注射10～20min輸卵管內還有造影劑殘留，僅見部分顯影或完全未顯影，則將前端軟的導絲從輸卵管導管內插入，疏通輸卵管腔，在無明顯阻力的情況下，盡量向輸卵管遠端進入，直到感覺有阻力時退出。再注入造影劑，觀察疏通情況，若已通暢，再注射治療用藥。通過借助導絲的擴張，分離輸卵管內的粘連的作用及液體壓力的推動作用，直接增加輸卵管內液體靜壓力，且可對造影、通液無法再通的輸卵管行疏通術，達到診斷和治療的雙重目的^⒀。此種操作的方法最大的不足是有子宮角輸卵管穿孔的危險，應在X線和B超監導示下操作，術后至少避孕3個月以上，防止發生胎兒畸形和流產。

7 中醫藥治療

近年來中醫藥治療輸卵管阻塞性不孕的臨床報道較多，中醫認為輸卵管阻塞性不孕主要病機是：瘀阻沖任、胞脈、胞宮，不能攝精成孕。臨證多抓住一個“瘀”字，再結合體質的偏盛偏虛、阻塞的情況，有無積水和粘連，制定綜合治療方案。多采用活血化瘀、散結通絡等方法，達到疏通輸卵管的作用。張小玲^⒂采用口服中藥并通水治療45例患者，治療1～6個月，取得較好的療效。王素珍采用慶大霉素8萬u，透明質酸酶1500u、地塞米松5mg，常規宮腔內注射，用中藥當歸、赤芍、丹參、敗醬草、雞內金、澤蘭、雞血藤等水煎灌腸，也取得了較好的療效。但是，單純的中藥治療存在較大的盲目性，治療的周期偏長，存在一定的局限性。

消化內鏡聯和進行手術治療輸卵管堵塞，可使得輸卵管復通率大大極大的提供了，宮廷之內妊振率達到了47%，但仍普遍存在著手術重復嵌頓及堵塞的狀況。手術加用中醫輔佐進行手術治療將利于妊振率的提供了，但當前文獻綜述簡報較稀有。 制療輸卵管堵塞性不孕不育的意義是使輸卵管通行，提高了子宮早孕的成功。在內窺鏡優化微調制療寬泛app的現在，要怎樣挑選更合理、擠壓傷小、治療作用高的方式 是滿足醫務專業人員連續研究方案的問題。

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