腹腔鏡下胃癌全胃切除術的臨床應用

發布時間：2011/12/1 16:03:27

【摘要】目的:探討腹腔鏡下胃癌全胃切除術的可行性和效果。方法:回顧性分析本科行腹腔鏡下全胃切除術45例患者的資料。結果:39例成功完成手術，其中腹腔鏡根治性全胃切除37例，姑息性全胃切除2例;中轉開腹全胃切除6例，其中根治性全胃切除3例，姑息性全胃切除3例。手術時間(335±45)min，術中出血量(270±150)ml，平均清掃淋巴結(35.6±12.2)枚，術后患者胃腸恢復平均時間(4.5±1.2)d，術后距下床活動時間(4.0±1.5)d，4例出現手術相關并發癥，術后近期效果良好。結論:腹腔鏡胃癌全胃切除術安全、可行，能夠達到與開腹手術相當的根治范圍，具有創傷小、復原快等優點。

【關鍵詞】胃腫瘤;全胃切除;腹腔鏡

我院2004年3月至2007年3月已完成腹腔鏡胃腫瘤切除術320例，其中45例為腹腔鏡全胃切除術。早期我們開展的術式主要是腹腔鏡遠端胃癌切除術和少量腹腔鏡近端胃癌根治術，并得到國內外同行認可^①②。隨著技術的成熟、學習曲線的穩定，目前腹腔鏡根治性全胃切除術已成為常規術式，術后近期效果較好，現報道如下。

1、資料和方法

1.1 臨床資料

本組45例食道癌提高，男29例，女16例;月均時間53.二歲(15～74歲)。胃底賁門癌12例，胃體癌28例，胃竇幽門癌3例，殘食道癌2例。分太低化腺癌30例，中化腺癌8例，粘液腺癌5例，肝樣腺癌1例，分太低化迷漫性癌1例。按德國食道癌處理規約第33版的TNM賬單分期規定[3]：ⅠA期3例，ⅠB期2例，Ⅱ期4例，ⅢA期10例，ⅢB期22例(涉及到2例殘食道癌)，Ⅳ期(T4N2M0)4例。

1.2 手術方法

1.2.1 體位及戳孔：全身麻醉，平臥，兩腿分開，術者站于患者左側。臍孔穿刺建立氣腹，壓力12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左側腋前線肋緣下行10mm戳孔為主操作孔，臍左5cm偏上行5mm為輔操作孔，于右側腋前線肋緣下行5mm、右鎖骨中線平臍偏上行12mm戳孔。進腹后常規探查腫瘤位置，確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移等情況。

1.2.2 淋巴結清掃：將大網膜向頭側翻起，在橫結腸偏中以電凝鉤離斷大網膜，進入小網膜囊。取左高頭高各15°體位，暴露脾門。分離出胃網膜左動、靜脈，于根部上鈦夾后切斷，沿脾門切斷胃短動脈，向右下方翻起胃大彎側，切斷胃后動脈，清掃淋巴組織。繼續分離至賁門左側，切斷胃前支迷走神經干。搖平體位，提起大網膜沿橫結腸向右側游離至結腸肝曲，鏟除結腸系膜前葉。沿結腸中動脈及其分支分離，向上暴露腸系膜上靜脈、右結腸靜脈、胃網膜右靜脈及Henle干，在根部切斷胃網膜右靜脈，并清掃14v組淋巴結。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。脈絡化胃網膜右動脈于根部切斷，裸化十二指腸下緣。清掃胰腺被膜，緊貼胰腺上緣分離、暴露脾動脈，清掃11組淋巴結。沿脾動脈顯露腹腔動脈干，脈絡化胃左動脈，根部上鈦夾后切斷，清掃7、9組淋巴結。沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃8a組淋巴結。打開肝十二指腸韌帶被膜，脈絡化肝固有動脈前方及外側，清掃12a組淋巴結。打開門靜脈前方筋膜，顯露門靜脈。于胃右動脈根部上鈦夾后切斷，清掃第5組淋巴結。超聲刀剪開肝胃韌帶，緊貼肝臟下緣游離至食管右側，剪開食管表面漿膜，與左側分離處匯合，充分裸化食管至賁門上方約5cm。至此淋巴結清掃完成。見圖1～4。

1.2.3 消化道重建：通過切割縫合器切斷十二指腸。自劍突向下取6～8cm正中切口，提起食管，距腫瘤上緣3cm上荷包線后離斷，移出胃及網膜，將25mm吻合器釘砧置入食管。距屈氏韌帶15cm處切斷空腸，食管與遠斷端行端側吻合。距食管空腸吻合口40cm水平完成近端空腸與遠端空腸的側側吻合。關閉腹壁切口，重建氣腹，徹底沖洗腹腔，于脾窩處放置引流管一根。檢查無活動性出血后，拔除Trocar，關閉各戳孔。

2、結果

本組45例病人群，39例成就 在腹腔鏡下實現操作，這里面醫治性全胃切去37例(涉及到2例殘直腸癌)，姑息性全胃切去2例;轉車后全胃切去6例，這里面3例為醫治術，3例為姑息切去。轉車病案關鍵集中化在發展腹腔鏡直腸癌操作較早，4例為腹腔鏡下轉讓切去困難的，2例為術中流血而轉車。D1加α清潔5例，D1加β清潔6例，D2清潔29例，姑息性切去5例。食管空腸RouxenY符合器40例，食管空腸布朗氏符合器5例。操作時光(335±45)min，術中流血量(270±150)ml，其它病案殘端均未有癌神經元，近殘端距肉瘤邊邊均勻寬度(5.5±1.2)cm，遠殘端多遠均勻(6.5±1.5)cm。均勻清潔淋疤結(35.6±12.2)枚，第3站淋疤結轉讓陽型比率82.2%(37/45)，第2站淋疤結轉讓陽型比率68.9%(31/45)。醬紫病人群均勻消化道恢復功能時光(4.5±1.2)d，操作后距下醬紫有4例病人群造成操作相應消息隊列癥。1例符合器口少量的流血，對癥下藥進行治療后立即停止;1例符合器口瘺，管理養適配后傷口修復;1例激光切口感染支原體;1例戳孔大棚種植轉讓。隨訪時光最短兩年，失訪5例，死亡者3例，復發率轉讓6例。

3、討論

3.1 手術的應用情況

腹腔鏡遠端胃癌根治術的安全性已逐漸被認可。但腹腔鏡下全胃切除術由于難度大，國內外均未普遍開展，報道例數甚少。臨床資料顯示，腹腔鏡手術可用于中早期胃癌的根治性切除及晚期胃癌的姑息性手術^④⑤。我科自2004年3月開展第1例腹腔鏡胃癌手術以來，手術方式由腹腔鏡遠端胃癌切除術開始，目前腹腔鏡近端胃癌根治術、腹腔鏡根治性全胃切除術已作為常規手術開展。腹腔鏡根治性全胃切除術同樣遵循胃癌根治術的基本原則，手術切除范圍等同于開腹手術。

3.2 手術適應證

當當我們認定該術式可使用于胃體癌和胃上方癌。以來胃底賁門癌行近端食道癌除根、食管殘胃契合術，但自身治療后近年工作質太差，現如今越多越專家的認識論傾向性于行全胃去除。近幾載以來當當我們行全胃去除、RouxenY契合術。本組45例自身上、中東部食道癌占89%(40/45)。有3例胃竇幽門癌因不典型增生設在小彎側，且范疇之內很廣，也行了全胃去除。本組病案方面的問題分段過晚，Ⅲ、Ⅳ期占80%(36/45)，剩下的9例自身雖說分段僅為Ⅰ、Ⅱ期，但癌腫設在胃小彎側中東部且范疇之內很廣，得以權衡，也是全胃去除的適用于證。

3.3 淋巴結清掃

本組清掃的淋巴結數量和第1、2站淋巴結轉移率均顯著高于我們同一時期做的腹腔鏡遠端胃癌根治術^⑥。分離胃與清掃淋巴結的次序，Han及Uyama等^⑦⑧報道的方法是先裸化肝固有動脈及門靜脈，由右向左分離肝總動脈、腹腔干及胃左動脈，總體上是先斷十二指腸，由右向左進行操作。我們的手術方式有所不同，原則上是自下而上、由左及右、先大彎后小彎進行操作，最后離斷十二指腸和食管。我們認為按下述步驟清掃淋巴結較方便：4sb→4sa→10→2;4sb→4d→15→14v→6;7→11→9→8a→12a;5→3→1。對于胃上部癌可不行12a及14v清掃。前3個步驟均在胃大彎側和胃下方操作，僅最后1個步驟需要短時間挑起肝臟，在胃小彎側操作，最大限度地避免了反復翻動胃，暴露也比較好。Han和Uyama的手術則要花較多時間懸吊或挑起肝臟，甚至為此而額外多打1個孔。

3.4 中轉開腹手術原因分析

公司理解行4sb→4d→15→14v→6組腮腺結清理開支期限多，也加容易滲血，以至于轉車站開腹。通常主觀原因是90%的個人用戶橫乙狀結腸系膜右半部份與胃竇后壁有嵌頓，微靜脈多，基因變異大。6例轉車站病列中，早期的的4例因胃左主動脈四周腮腺結相結合抱團、流失油隙時，腹腔鏡下很難的操作方法，而轉車站開腹。之所以，的操作方法時不會特意的收集微靜脈，應找到松疏油隙基本特征，總是沿此基本特征薄層區分。當前公司人為談談這樣病列，也不是一些要轉車站開腹，可先在腹腔鏡下將胃四周有效充分的游離于，把7、8、9組腮腺結留到后來取組織切片時小激光切割口直盯下進行處理，會達到也作用。

3.5 治療效果

Huscher等^⑨報道30例腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術對比的前瞻性研究結果，顯示兩者具有相當的5年生存率，但由于病例數量較少，還需進一步臨床研究證實。本組45例患者近期效果良好，但隨訪時間尚未超過3年，遠期療效尚在觀察中。我們認為隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下根治性全胃切除術是可行的，且不增加手術并發癥。

【參考文獻】

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