顯微血管減壓術治療面肌痙攣

發布時間：2011/9/30 14:11:31

【摘要】目的：探討顯微血管減壓術治療面肌痙攣的責任血管、手術療效、并發癥以及手術策略。 方法：回顧性分析采用顯微血管減壓術的82例面肌痙攣病人的臨床資料。術前常規行MRI檢查排除繼發性病因。術中確認責任血管，以Teflon棉分隔。 結果 本組術中均能見到血管壓迫面神經出腦干處 (REZ)，均為動脈血管壓迫，其中小腦前下動脈43例(52.4%)，小腦后下動脈25例 (30.5%)，椎動脈6例 (7.3%)，多支血管復合型壓迫8例 (9.8%)。術后58例癥狀立即完全緩解，24例明顯減輕;術后3個月，僅1例未完全緩解。主要合并癥包括眩暈、耳鳴15例，聽力下降或消失6例，面癱4例，腦脊液瘺1例，感染4例。無手術死亡。 結論：顯微血管減壓術是嚴重面肌痙攣的首選治療方式，術中對責任血管的判斷和防止腦損傷是確保療效的關鍵。

【關鍵詞】 面部單側痙攣 顯微血管減壓術 手術后并發癥

2010年4月~2004年介紹，此次適用微血液緩壓術 (MVD) 中藥治療面肌筋攣82例，見效好一點，現將成果個人小結匯報如下所述。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組男性34例，女性48例;年齡32～68歲，平均45.5歲。病程2～23年，平均5.7年。左側45例，右側37例。多數病人曾經其他方法治療無效。本組術前均行MRI檢查，排除繼發性病因;后期35例采取顱后窩薄層MRI掃描，協助明確面神經與責任血管之間的解剖關系。

1.2 手術方法 本組均采用全麻手術，病人略向腹側臥位，輕度頭低位，保證乳突位于術野的最高點。取外耳道水平橫切口，長4～5cm，距橫竇下緣約1.5cm，橫斷枕下肌肉，顱骨鉆孔。部分病例采用骨瓣形成，其余病例咬成骨窗，直徑約2.5cm，向上暴露橫竇下緣，向外暴露乙狀竇，乳突氣房開放者用骨蠟封閉。硬膜弧形切開，基底向乙狀竇一側，緩抬小腦外側面，橋小腦角 (CPA) 池放液，于面聽神經尾側充分銳性剪開蛛網膜，于面聽神經與后組腦神經之間仔細探查，確認責任血管后，取合適大小的Teflon棉墊在其間，硬膜嚴密縫合。如骨瓣開顱，則將骨瓣還納后用鈦夾固定，軟組織嚴密縫合。

2 結 果

2.1 術中所見 本組術中均能見到血管壓迫面神經出腦干處 (REZ)，均為動脈血管壓迫，其中小腦前下動脈(AICA)43例(52.4%)，小腦后下動脈 (PICA)25例(30.5%)，椎動脈(VA)6例 (7.3%)，多支血管復合型壓迫8例 (9.8%;VA + PICA 6例，VA + AICA 2例)。

2.2 手術效果 58例術后癥狀立即完全緩解;24例術后明顯減輕，其中18例在2周內逐漸停止抽搐，3例在1個月內完全停止抽搐，2例在3個月后完全緩解 (延遲治愈)，僅1例一直未完全緩解。手術后隨訪6個月~2年，73例獲隨訪，其中復發2例，有面肌抽搐感但客觀檢查未見面肌痙攣體征1例。

2.3 并發癥 術后早期出現頭暈、頭痛、眩暈及耳鳴15例，經對癥治療后多于1周內消失;1例眩暈未消失者復查CT顯示為小腦梗死，考慮可能與血管移位后打折致管腔狹窄有關，經擴血管治療后癥狀緩解。遲發性面癱4例，多在3個月內恢復。聽力下降5例，聽力喪失1例。腦脊液漏1例，行腦脊液漏修補術。感染4例，經抗炎治療后緩解。本組無術后顱內血腫及死亡病例。

3 討 論

自1966年，Jannetta開展MVD治療腦神經疾病以來，血管壓迫學說已基本被廣大學者接受。與三叉神經痛比較，面肌痙攣的病因更加明確，大多存在明確的血管壓迫，如Chung等^①報道99.2%的面肌痙攣病人存在顱內血管對面神經REZ壓迫;而三叉神經痛病人中大約3.3%~5.5%無明確血管壓迫，其病因可能與局部炎癥刺激、蛛網膜黏連及中樞性因素有關^②。這也是面肌痙攣的MVD手術效果優于三叉神經痛的重要原因。由于解剖位置的關系，巖靜脈及其屬支多與三叉神經關系密切，據報道：大約12%~24%的三叉神經痛與靜脈壓迫有關^③;而面肌痙攣基本上由動脈壓迫引起。本組術中均能發現責任血管，且均為動脈，也證實了這一結果。手術前的MRI薄層掃描有助于確定責任血管與面神經之間的關系，對于預后判斷有一定幫助。

本組手術采用耳后外耳道水平橫切口;國內其他作者有采用橫切口，也有采用CPA手術常用“S”形切口者，國外學者則多采用后者^④⑤。我們認為：兩種切口在顯露骨窗的范圍上沒有差別，不過采用橫切口時，此處的軟組織相對較薄，手術操作相對簡便，小范圍的肌肉離斷對于術后枕部肌肉的運動影響也不明顯。在選擇骨瓣還是骨窗開顱上，近年來我們多選用骨窗開顱，其原因是此處與橫竇及乙狀竇很近，靠近乳突處的顱骨相對較厚，因此銑骨瓣時相對困難，容易造成乙狀竇的損傷，尤其是乳突根部通常有導靜脈引流至乙狀竇，如骨瓣位置靠外，可造成導靜脈損傷，導致失血較多;骨瓣位置靠內，需要繼續向外咬除顱骨，造成較大的顱骨缺損。

硬膜半圓切下來后，先全面的釋放出腦脊液，待腦壓走低全面的后再從腦的外側面圖輕抬小腦，倘若姿勢應柔和，杜絕過多牽拉小腦出現受損或巖冠狀動脈裂開。對CPA池的蛛網膜應銳性切下來，杜絕鈍性撕開蛛網膜出現小冠狀動脈受損。外露面聽精神需要從其尾側參與，即在面精神-舌咽精神油隙外露。小腦絨球坐落于CPA池面聽精神尖部的背側，整形過程中中可以說是面精神尖部的一位局解圖標，但突然也會阻礙REZ的清晰可見，倘若可輕柔的將其牽開，并能夠 變更體位及翻轉視頻高倍顯微鏡的度角來外露REZ。 權責靜脈的認證這對于做手術非常成功至關必要。AICA走行與面聽感覺腦精神末梢系統相互兩者的聯系有很多剖析突變，偶而幾率越過面感覺腦精神末梢系統與聽感覺腦精神末梢系統相互兩者。需提前準備看看那些多見的行經面感覺腦精神末梢系統和前庭蝸感覺腦精神末梢系統四周或相互兩者的主主動脈，因在腦干和內聽道收口相互兩者按壓感覺腦精神末梢系統，則一段非面肌抽筋的權責靜脈。需在REZ縝密探查。偶而REZ外層被靜脈按壓建成凹痕，這只是權責靜脈的可信度理論依據。在REZ，權責主主動脈袢幾率最靠近面感覺腦精神末梢系統上邊或現在。臨床藥學征兆對權責靜脈與面感覺腦精神末梢系統職位聯系體現了一段的系統提示功能：常見的面肌抽筋初期多累及眼輪匝肌，然后日漸朝下向外分散至現在部，基本上為REZ前下受力可致;不常見面肌抽筋的出現率較低，大發作高于現在部或中臉已經，日漸積極向外分散，累及額肌，基本上為REZ后上按壓可致。 本組職責冠脈為小腦前下冠脈43例(52.4%)，小腦后下冠脈25例(30.5%)，椎冠脈6例(7.3%)，多支冠脈組合型型受侵8例(9.8%);與其它的我們報告格式的職責冠脈分配比例大部分有些相似。生理學學上，面周圍周圍腦面精神冠脈組合型體其中包含面周圍周圍腦面精神、聽周圍周圍腦面精神、展周圍周圍腦面精神、AICA基本結點、腦橋及小腦中腳。面周圍周圍腦面精神與AICA的地址的關聯為密不可分，于是，AICA是面肌肌肉痙攣抽搐最經較為常見的職責冠脈。PICA近側部大部分在面周圍周圍腦面精神和前庭蝸周圍周圍腦面精神的左下方繞腦干走行，不與面周圍周圍腦面精神簡單接觸到，但好多情況下隨著時間的推移年齡組的上升，PICA走行越來越迂曲，其近側部在向后由舌下周圍周圍腦面精神根水平面后，確立是一個朝上的袢，所指面周圍周圍腦面精神和前庭蝸周圍周圍腦面精神，乃能再下降由舌咽周圍周圍腦面精神、迷走周圍周圍腦面精神和副周圍周圍腦面精神脊髓根范圍內，此刻該冠脈機會敵人周圍周圍腦面精神REZ造受侵。椎冠脈受侵較為稀少。較AICA和PICA來，椎冠脈極為粗壯，于是術中分劉海離及歪斜較為難題。CPA區大部分是沒有大的冠狀動脈，于是，面肌肌肉痙攣抽搐因冠狀動脈受侵者難見，有時候偶爾可看得出腦橋延髓溝冠狀動脈、橄欖后冠狀動脈或小腦中腳冠狀動脈受侵;本組無案列由冠狀動脈受侵造成的的缺乏。 清析糞便重任書血栓后，取好尺寸的Teflon棉墊在面運動神經REZ與重任書血栓相互間，墊完后還要細心地檢修能否截然將兩種在一起，能否還有某些將的重任書血栓，必免遺漏處;與此同時，都要細心地檢修血栓在被推擠后能否成角而誘發管腔挾窄或閉塞，否則的話有小腦及腦干梗死的將。重任書血栓含有時有長些小的穿支來到腦干，拉傷他們穿支將引致較為嚴重的危害，都要小心一點保護措施，分辨在穿支的兩旁墊入Teflon棉。重任書血栓將為多支，如本組8例為組合型血栓壓制，此情此景還要分辨礦酸各支重任書血栓身邊的蛛網膜，再取好尺寸的Teflon棉分辨墊在若此，驗收所有重任書血栓均能得到 能夠充分調節情緒，這介入手術成就 的決定性服務。

本組術后癥狀完全消失58例，明顯減輕24例，其中18例在2周內逐漸停止抽搐，3例在1個月內完全停止抽搐，2例在3個月后完全緩解;其他作者也有類似的報道^④，提示手術后如面肌痙攣未立即完全緩解，可繼續觀察，大多可逐漸緩解。對于手術后無效及復發，我們認為可能有以下原因：Teflon棉移位或脫落，責任血管粗大 (如椎動脈或復合型血管壓迫)，局部蛛網膜黏連導致面神經根包裹性壓迫等。對于復發病例，可以考慮再次手術治療。

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