下咽癌的外科治療

發布時間：2011/11/25 15:02:47

【摘要】下咽癌目前最有效的治療方法仍然是手術加放療，其特點在我國最多發生于梨狀窩區，下咽后壁區次之，環后區最少，但在北歐地區則以環后癌最多見。本文就保留喉功能的下咽癌手術的適應證，下咽癌的切除方法和咽喉功能重建方法，手術并發癥的防治作一綜述。

【關鍵詞】下咽癌 外科治療 喉功能

下咽癌在臨床研究醫學上并少見，年致病比率為0.170.8/十萬元，那么你就可以利用這十萬元,占頭頭頸惡意良性癌腫的1.4%5.0%，占滿身惡意良性癌腫的0.5%。下咽癌多見出生梨狀窩區，下咽后壁區次之，環后區最低，但在北歐風地方則以環后癌數量最多見。梨狀窩癌和下咽后壁癌多常見于異性，而環后癌小姐姐較多。下咽癌是上代謝不良心臟跳動道惡意狀態很高的良性癌腫一種，臨床研究醫學數據統計分析5年能率在25%40%。其繼發性差的基本原擔心：選址隱蔽工程，病癥出現了較慢;部分區域呈肉瘤樣癌性發芽并沿胃粘膜下侵及發展;高發生淋巴腺結轉交;也可發生遠方轉交。小開刀做開刀加放療的綜合管理開展模式切換是較好取舍，而小開刀做開刀恢復原狀切掉術良性癌腫是提供成效的關鍵點。階段下咽癌小開刀做開刀可大概分保持和不保持喉模塊的下咽癌切掉術術三類。在下咽癌發芽策略的獨一無二性，階段全國外對那些保持喉模塊及是怎樣的保持喉模塊的下咽癌小開刀做開刀的認知證仍有過大的的引起爭議。下咽癌切掉術后模塊恢復也是大難點，階段采取的修理技巧基本有3種：(1)以咽及喉的殘存展開整復。比如，下咽殘存胃粘膜馬上關上咽腔，喉氣管瓣代下咽及頸段食管;(2)代謝不良道段整復。全胃上提、直腸上徙、倒放胃管、游離于于空腸人授等;(3)皮瓣整復。胸大肌皮瓣、胸三角形肌皮瓣、裂層皮片、前臂游離于于皮瓣等。很多修理技巧有其認知證及優毛病。而對那些保持喉模塊的下咽癌小開刀做開刀所說，喉模塊的恢復技巧與喉癌切掉術后的喉模塊恢復技巧又產生著過大的的對比分析。是怎樣的在提高良性癌腫恢復原狀切掉術的要素下保持通常的喉展開展開喉模塊恢復仍為那項存在問題性的結題報告。

1、梨狀窩癌的手術治療

梨狀窩癌約占下咽癌的70%~80%，其有這種癥狀連接隱藏的，不可前面會顯示，惡變腫癌侵及性強，惡變度較高，的開展技術技術的效果差。梨狀窩癌的必要藥學的特點之三是侵占喉部設備構造。更是是梨狀窩內側墻癌，在前面如要會直接入侵喉內，造喉設備構造和的實用特點的嚴重破壞，的開展技術的開展技術技術時對喉的處理常是藥學遭受的關鍵問題。梨狀窩癌的的開展技術技術階段以的開展技術加放療的綜合評估的開展技術側重于，的開展技術技術的原因1是到邊緣抑制從而提升 求生率，第二另存喉的實用特點以從而提升 我們的求生質理。1960年，Ogura總的了13例梨狀窩癌喉抹去的開展技術的成功經驗，對所除去的動物標本采集參與疾病學查看，會顯示其整形外科動物標本采集切緣均無癌組織細胞殘余的，表示在會充分除去惡變腫癌病灶的也抹去喉的實用特點是可以的。這里往后，內部外研究探討者對梨狀窩癌喉的實用特點抹去術在藥學和知識基礎的方面都參與了普遍研究探討，會充分一定了本次的開展技術的積極地實際意義，絕大都數普遍研究探討者人認為喉抹去術會的提升是不降底求生率的癥狀下很好的從而提升 我們的求生質理。但對的實用特點保護性的開展技術的適合證，術式選和喉整復技術哪家仍存是有差異個人見解。

1.1 梨狀窩癌的發展規律和保留喉功能手術的可行性及適應證 梨狀窩癌可發生于梨狀窩內側壁和外側壁，二者的局部病變及發展趨向不同，手術治療須采取不同對策。梨狀窩外側壁癌常早期侵及甲狀軟骨后部，向外穿過甲狀軟骨或環甲膜侵及甲狀腺，亦可繞過甲狀軟骨后緣侵及喉外組織或甲狀腺;向內可于黏膜下擴展經咽后壁或環后區前壁累及對側梨狀窩;向上擴展侵入舌根部和扁桃體;少數可向下侵及頸段食管。通常情況下，梨狀窩外側壁癌多向外累及甲狀軟骨，較少向內侵入喉部，手術時通常僅需切除梨狀窩及下咽外側壁結構，喉部組織多能較完整地保留。梨狀窩內側壁癌常易向內擴展侵及喉部，沿杓狀軟骨后或外側生長侵及環杓關節，循黏膜擴展累及杓會厭襞、杓區、喉室帶及向后累及環后區，亦可向前直接侵入聲門旁間隙^①。晚期全部梨狀窩、下咽后壁、對側梨狀窩、甲狀軟骨、甲狀腺、頸部軟組織及頸段食管均可受累，手術治療時須同時切除咽與喉結構，是否保留殘存的部分喉組織以及在何種程度上重建喉功能，要根據實際病變范圍而定。許多學者通過病理研究證實，梨狀窩內側壁癌對喉的侵犯有一定的發展規律，在慎重選擇適應證的前提下，喉功能保留手術是安全和可行的^②。臨床經驗表明，梨狀窩內側壁癌盡管對喉的侵犯發生率較高，但多數是對聲門上結構、聲門旁間隙或甲狀軟骨的侵犯，環狀軟骨、聲門下組織受累機會較少，對側半喉多能保持完好，因此，在準確徹底切除腫瘤的前提下，將喉的正常組織保留下來，經過整復，是可以恢復咽喉功能的^③。

關于梨狀窩癌行喉功能保留手術的適應證各家意見不一。從理論上講，有能夠利用的殘喉且患者能承受術后誤咽，即可考慮行喉重建。許多學者對梨狀窩癌的病理侵犯特征和喉保留術的適應證進行了深入探討，關注的重點主要是半喉固定、喉軟骨支架受累及梨狀窩尖被侵是否適合行喉功能保留術，在這些問題上長期以來存在爭論^④。我們的臨床經驗表明，如對側喉、會厭正常，腫瘤累及了聲門旁而未累及聲門下組織，則聲帶固定、喉軟骨支架受侵、梨狀窩尖受累均不是喉保留的絕對禁忌癥。

1.2 保留喉功能的梨狀窩癌切除術 腫瘤切除范圍應根據原發位置、侵犯范圍和程度而定。梨狀窩外側壁癌因較少向內侵入喉部，通常僅需切除梨狀窩及下咽外側壁結構，而可不觸動喉支架組織或喉內功能結構。腫瘤位于或侵及梨狀窩內側壁者，因喉受累的范圍和程度不同，處理方法多樣，各家有不同看法。最初由Ogura提出的切除范圍包括同側甲狀軟骨板、同側室帶、杓狀軟骨及杓會厭皺、同側部分會厭。王天鐸把梨狀窩內側壁癌的切除分為兩種情況:(1)聲帶活動正常者切除會厭患側，患側室帶、杓會厭皺襞、梨狀窩內壁及部分外側壁、患側甲狀軟骨上半段、患側舌骨和會厭前間隙;(2)聲帶活動受限或固定者切除患側半喉，會厭和舌骨、會厭前間隙全部，梨狀窩或部分頸段食管^⑤。在這些手術原則基礎上，根據病變的不同情況，可選擇多種不同術式，采用同側水平部分喉、垂直部分喉或水平垂直部分喉加梨狀窩內側壁切除術。T1、T2淺表型腫瘤患者則在不觸動喉內結構情況下切除病灶。部分半喉固定的患者主要是由于腫瘤團塊壓迫聲門旁間隙引起，僅予以切除聲門旁間隙或喉室底以外聲門旁組織而保留聲帶及聲門區黏膜，這一方法的應用系以Hirano的研究為依據。根據我們的基礎及臨床研究，梨狀窩內側壁癌較少侵犯整個會厭，多數患者可以把部分或全部會厭保存下來，僅進行會厭根部和同側部分會厭切除。

整形手術具體方法：(1)梨狀窩外內壁癌。翻起脖頸皮瓣，自患側胸骨舌骨肌外婚姻緣轉移該肌深面，將其拉向對側，外露喉體，轉移掐斷甲狀腺峽部，礦酸患側甲狀腺，結扎其樹狀靜脈。除去患側舌骨大角，于甲狀軟骨后緣切掉吞咽縮肌，前行脫離外露甲狀軟骨后半，縱行切掉甲狀軟骨板后半。通過癌癥有所不同的原發組成位置和入侵區間，各是使用于梨狀窩外內壁、會厭谷、梨狀窩尖或食管用戶入口等處切掉口腔粘膜，到咽腔，沿梨狀窩外內壁后緣縱行切掉，有力外露癌癥。注視下將患側受罪的甲狀腺、甲狀軟骨板后1/3、梨狀窩外內壁及組成位置前壁和下咽后壁一瓶除去;(2)梨狀窩內內壁癌。翻起脖頸皮瓣后，除去患側舌骨大角，外露甲狀軟骨板，通過癌癥侵及區間除去甲狀軟骨板后上1/3或1/2，將甲狀腺前行、左下方礦酸，留意護理喉返神經末梢，如疑患側甲狀腺受罪，則掐斷其峽部，將患側甲狀腺粘附于擬除去的組識上。于甲狀軟骨外緣掐斷吞咽縮肌，外露甲狀軟骨外上緣，于脫離甲狀軟骨內外線側甲狀軟骨膜及梨狀窩口腔粘膜，除去外上1/3甲狀軟骨板，有力外露梨狀窩外內壁。預置數根伸位線，于伸位線內切掉梨狀窩外內壁，到咽腔。注視下日漸拉大下咽外內壁激光切割，沿癌癥前外緣朝下切掉下咽外內壁至癌癥下極，再于癌癥下極往右沿癌癥深面貼著環狀軟骨漆層往右轉移，如環狀軟骨受罪，可將受罪軟骨除去，軟骨內側組識因軟骨障壁往往未受罪及而可應予繼承。術者可將拇指都放在女性的喉腔內，如此一來就可以更正確地轉移甲狀軟骨板、聲門旁腐蝕痕跡及癌癥;如聲門旁腐蝕痕跡豐腴，貼著甲狀軟骨內側迄今為止癌癥累及，聲帶穩固或行動出現異常比較嚴重，可于喉室、室帶前緣或會厭根到喉腔，再從喉腔側將患側半喉主要包括聲帶、喉室、室帶、聲門旁腐蝕痕跡與梨狀窩癌癥整張除去;如聲門旁腐蝕痕跡受罪較小，聲帶行動通常或輕微出現異常，則可繼承聲帶除去喉室、室帶和聲門旁腐蝕痕跡，或視情況發生僅除去聲門旁腐蝕痕跡，繼承聲帶、喉室及室帶的口腔粘膜，切掉患側環后區或梨狀窩內內壁前部口腔粘膜，將梨狀窩癌癥與受罪的組成位置喉組識整張拿掉。 勁部腮腺結的治理 ：一般來說對死不承認有隱密腮腺結變更者有用頸側區來清理術，有頸腮腺結變更者行患側的修復性頸來清理術。 梨狀窩癌切去時的主要議題：在選取微創手術入路時某種要更加充分取決于梨狀窩癌的發展趨勢規率。可能梨狀窩外外壁癌盡早就可侵及甲狀軟骨后側，或經隨后緣累及喉外構造或甲狀腺，故而，在切去梨狀窩外外壁癌時一半先單獨將患側甲狀軟骨板縱行割開，這個，在割開咽腔時可將甲狀軟骨板向前跑牽拉，使入路寬廣。梨狀窩內外壁癌首先侵及聲窗戶上構造和聲門旁氣隙，能能先切去舌骨大角，然而將甲狀軟骨板后上1/3斜行割開，這個既可減少切入點點腫癌，又利于入路寬廣。肺癌腺癌梨狀窩癌可累及全部梨狀窩，自咽側入路非常容易切入點點腫癌。等級劃分可更加充分滿足主要用于舌骨中會厭谷入路、梨狀窩尖頸段食管入路或自甲狀軟骨中上面相對于聲室帶前沿入路，再在正視下或小指引領下迅速拓展割開口，隨后更加充分外露腫癌全貌。喉受壓迫比較輕的的病人，多自甲狀軟骨板后上1/3或1/2縱行割開處理離腫癌深面，忽然可以不用走進喉腔。而喉受壓迫嚴重的病人，可在分離出腫癌下半部后，主要用于這樣聲窗戶上癌切去的方式方法，自會厭側緣割開走進喉腔，將喉的聲窗戶上構造與梨狀窩腫癌整面切去。喉的聲門內構造可能有環狀軟骨及杓狀軟骨的障壁，故多可防護保存。

1.3 梨狀窩癌切除后咽喉修復和功能重建

1.3.1 喉用途從建梨狀窩外外壁癌割除后，許多喉機構可獲得以提取，喉腔結膜完善，不需從建。梨狀窩內外壁癌割除后，患側喉聲窗戶上機構特征多被割除，如室帶及喉室被割除，可一定會厭患側切緣故有根為管理中心，一定會厭適當的徘徊向外下飛速轉動牽拉，與聲帶及甲狀軟骨手術縫補，以會厭成型喉外外壁頂部并掩蓋新產生的喉口。如會厭表面損傷身體，可割除損傷身體的地方會厭，只提取其健側地方。喉的使用牙齒修護做法主要有：會厭、拼音發聲管、頸闊肌皮瓣、胸骨舌骨肌肌膜層瓣、甲狀軟骨膜牙齒修護等。喉用途從建的完成關鍵點最為避免 剖宮產后誤咽，通暢體現了的機制有下列些：(1)以會厭患側切緣向右牽拉從建患側喉外壁，直接一定會厭向后傾斜度，掩蓋喉口;(2)以胸骨舌骨肌肌膜層瓣與聲帶或聲門內機構特征手術縫補牙齒修護喉外壁;(3)以穩定度喉和下咽結膜而成拼音發聲管;(4)喉機構發育不全牙齒修護后，將喉上提穩固于舌骨，使喉口做到與舌根相當;(5)猶豫會厭下拉后喉與舌骨間產生了最大的死腔，剖宮產后簡易積液繼發感梁，可將同側的甲狀腺徘徊后積極填上該腔，該法面對防止剖宮產后咽瘺更為行之有效。若選用胃或直腸牙齒修護下咽及頸段食管，則應普通上提喉口。

1.3.2 咽功能重建喉重建完成后，根據下咽黏膜缺損情況選擇不同方式進行修復。多數情況下，直接將梨狀窩及下咽側后壁殘余黏膜縫合即可關閉下咽腔。若患側梨狀窩近全部切除且患側下咽后壁黏膜缺損較大，可采用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣或頸闊肌皮瓣修復下咽缺損。后二者關閉咽腔時，需將皮瓣蒂部切除部分表皮，形成創面，再與下咽黏膜切緣縫合，操作稍有不便，近來已較少應用。梨狀窩癌累及尖部時，需切除部分頸段食管^⑥。若頸段食管僅切除一個側壁，且局限于食管入口以下2?cm，則仍可采用胸大肌肌皮瓣修復。但需吻合成斜面，防止吻合口狹窄。如頸段食管及下咽黏膜切除較多，需采用胃、結腸或游離空腸修復下咽食管。對于不保留喉功能者，常用的下咽修復方法主要是喉氣管瓣、胸大肌肌皮瓣、胃、結腸等。部分患者因年齡大或肺功能差，保留喉功能可能造成致命性的誤咽。這樣的患者宜行殘喉氣管瓣代下咽食管術。下咽及食管的常用修復材料有：喉氣管瓣、胸大肌肌皮瓣、結腸上徙、游離空腸、胃上提、胸三角皮瓣、頸闊肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸鎖乳突肌骨膜瓣等。既往學者們曾強調盡量恢復雙側梨狀窩的對稱性，對患側梨狀窩考慮進行修復重建;近年來臨床實踐發現，在環后區和健側梨狀窩完整的情況下，一側梨狀窩缺失對吞咽功能的恢復影響并不是明顯。術后對部分患者進行纖維喉鏡檢查時發現，患側下咽側壁甚至已接近中線，而患者并未發生吞咽功能不良，亦未發生誤咽。因此，在對喉口進行了適當處理后，患側梨狀窩并非一定要進行重建修復，但其前提是吻合口一定要寬敞。但當切除范圍超出了患側梨狀窩時，如擴大至下咽后壁、環后區或頸段食管時，則需進行下咽和食管的重建，可考慮采用胸大肌肌皮瓣、游離的前臂皮瓣、胃、結腸等重建方法進行。縫合時一定將黏膜與周圍組織一起與胃腸吻合，同時注意吻合口不宜太大，以減輕返流。頸段食管部分切除后，殘余食管黏膜不能過分游離，以免損傷血供，并使食管切緣形成斜面，再與胸大肌肌皮瓣縫合，以防止吻合口狹窄。

若小手術術前基本上能夠使用到喉氣管瓣，可先用不上氣管剝開，立即毀壞氣管，使喉氣管瓣應用很難。先經口行氣管切開，割除癌癥后，再于應適當地方橫斷氣管，加工成喉氣管瓣。喉氣管瓣小手術中，會厭常需割除棄用。杓狀軟骨一些要割除，甚至會影晌下咽用途。為確保喉氣管瓣的血供，應不少于使用另一側喉上動脈血管。 梨狀窩外開口處癌切去有的時候需切去方面下咽后壁結膜，致使吞下縮肌被切去或弄斷，下咽結膜放棄了咽肌的依附而向對側收縮，企業破損覺得比較相對比較大的。可將下咽側后壁結膜向患側牽拉包扎傷口于椎前肌膜，為增加包扎傷口時對結膜的拉力，前應包扎傷口結膜下企業，再包扎傷口結膜。術少將軍銜下咽后壁結膜縱行切緣橫行包扎傷口，以加長下咽后壁，并能防范擠壓成型的下咽開口處導致過度內移，直接影響吞口水。若一致口周邊仍有相對比較大的腔隙，可將胸鎖乳突肌自上方弄斷里側1/2，將單蒂的肌瓣填塞于腔隙處，也用于患側保持的甲狀腺側葉牽拉方始處填塞死腔。 下咽功效模塊的復建需主要：(1)梨狀窩復建時，應將梨狀窩內內壁后切緣與下咽外內壁、后壁粘膜切緣共同的向前外穩固包扎于殘渣物甲狀軟骨板后緣，這么可保證梨狀窩無線運營中心的型態。如無肺部腫瘤累及，以免繼承杓狀軟骨外側部，以作為支撐梨狀窩內內壁，阻止梨狀窩過分變淺，并保證喉口兩端齊平對比性;(2)若患側梨狀窩全部除去，粘膜剩余時間較少，可直接的將殘渣物粘膜包扎外移下咽。但凡健側梨狀窩和環后區齊全，喉口外移更好，外側梨狀窩欠缺后，多半糖尿病患者由一個時代的鍛煉身體仍可恢復正常比較的下咽功效模塊;(3)要主要喉的上提。會厭后移后，對喉口的遍布用處降低，可將健側甲狀軟骨與舌根或舌骨吻合器，寬裕充分調動舌根對喉口的遍布用處。喉上提后，咽對比急劇下降，利于復建梨狀窩變深，咽腔敞亮。

1.4 并發癥的防治梨狀窩癌術后最常見和棘手的并發癥是咽瘺。咽瘺一旦發生，患者的住院時間將大為延長，許多患者因此而延誤術后放療的最佳時機。術中關閉下咽時，注意將黏膜固定縫合于黏膜下組織或甲狀軟骨板后緣，使黏膜有依托，黏膜外無死腔，并能防止咽腔運動時黏膜撕脫，形成咽瘺。下咽關閉后，吻合口外側的組織缺損可用單蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、甲狀腺或單蒂胸鎖乳突肌肌瓣填補，以盡量減小死腔，同時，死腔內放置有效的負壓引流是避免死腔積液咽瘺形成的最有力措施之一。頸清掃術后，頸動脈容易內移，可用胸鎖乳突肌將頸動脈包裹縫合，使之與下咽吻合口隔離。

2、下咽后壁癌的手術治療

下咽后壁癌約占下咽癌的5%22%^⑦。由于臨床癥狀出現較晚，多數患者就診時，腫瘤已達晚期，手術治療效果欠佳。

2.1 下咽后壁癌的生物學行為 下咽后壁癌臨床上較為少見，多沿咽后壁向上、下迅速擴展并易向后浸潤生長，晚期可擴展累及側壁。腫瘤易向下累及食管，但較少侵入椎前肌，早期病變為紅色，表面有時有散在白點。腫瘤發展增厚外凸，發生潰瘍者，其邊緣多增厚、突出，或呈菜花型。腫瘤常于黏膜下廣泛擴散，向上侵入口咽及鼻咽，直接侵及頸椎和顱底者少見，向下侵入環后區。常有多發癌灶，可達17%。易轉移至咽后淋巴結、頸內靜脈周圍淋巴結，10%的患者可發生雙側頸淋巴結轉移^⑦。因下咽腔較寬敞，腫瘤早期對吞咽功能影響不大，及至出現較明顯的吞咽困難時，往往提示食管已受累及，腫瘤多已達晚期，因而預后較差。

2.2 腫瘤切除方法根據腫瘤范圍

當今平常采用下面各種動手術入路摘除肉瘤。 2.2.1 咽側入路咽側入路眼光露出自己自己充沛，運作位置更大，選用以幾乎數下咽后壁癌的摘除。于甲狀軟骨后緣切下來咽下去縮肌，向前跑剝除露出自己自己甲狀軟骨后半，摘除甲狀軟骨板后半。摘除患側舌骨大角，用小指頭觸診，避免腫癌，于梨狀窩外外側切下來胃粘膜，步入咽腔，對視下縱行不斷擴大咽側手術切口，若能充沛露出自己自己腫癌前后左右兩邊極。提取生理學咽后厚度，探查有否咽后淋巴腫大結腫大。以小指頭伸入咽后厚度內鈍性提取，將腫癌深部與椎前肌膜提取。再自腫癌下極朝上提取，特別注重探查食管喝進去有否累及。如腫癌累及該側梨狀窩，可于腫癌下極朝上沿腫癌深面緊貼在環狀軟骨外壁朝上提取;如環狀軟骨累著，可將累著軟骨摘除，軟骨內測安排多可調取。于腫癌上極橫斷咽后壁胃粘膜，使腫癌前后左右兩邊極及患側均充沛游離子，再摘除腫癌對側，應特別注重確保對側頸大動脈。

2.2.2 咽前入路咽前入路可經舌骨下進入咽腔，也可切除舌骨，自舌骨床進入咽腔，后者術野暴露較前者稍寬敞。該入路適用于下咽后壁位置較高的早期、局限的腫瘤。其主要操作方法為：切開舌骨體上、下肌肉，于舌骨體兩側剪斷舌骨大角，移除舌骨體。自舌骨床橫行切開咽壁進入會厭谷，暴露會厭舌面，以拉鉤牽開咽口，向兩側適當擴大切口，暴露下咽后壁腫瘤，環形切除，邊切除腫瘤，邊自椎前筋膜前分離腫瘤深部。因操作空間所限，術中出血較多時不易止血，可邊切開黏膜，邊進行縮小縫合，以減少出血并盡量減小下咽后壁創面。關閉咽前切口時可用35針7號絲線穿過甲狀軟骨板與舌根組織之間，拉緊打結，將喉體上提，封閉甲狀舌骨膜切口。該入路進入咽腔過程中不會遇到重要血管神經，損傷小，操作簡單，因關閉咽腔的黏膜吻合口在舌骨平面，位置較高，唾液不易存留于吻合口處，故術后較少發生切口感染和咽瘺。但因該入路受限不適于行惡性腫瘤的較廣泛切除，因此，對范圍較大的腫瘤不宜應用該入路^⑦。

2.2.3 咽側咽前聯合入路當腫瘤范圍較廣，累及口咽部、食管入口、對側梨狀窩及咽側壁時采用咽側入路操作仍較困難，可采用咽側咽前聯合入路。掀起皮瓣后，暴露胸骨舌骨肌，于該肌中部橫斷肌肉，向上翻起。先行咽側入路暴露腫瘤范圍，再沿會厭谷橫行切開，將喉向前下翻起，向前拉起舌骨，這樣可充分暴露口咽部及對側梨狀窩及咽側壁。該入路既便于切除腫瘤又便于進行較為復雜的咽腔重建，可切除上至鼻咽部下至頸段食管的晚期腫瘤，并便于利用胃或結腸上徙等修復咽腔及食管。

2.3 咽喉功能重建方法

2.3.1 下咽修復方法^⑧咽前入路切除腫瘤時，因腫瘤較局限，下咽后壁缺損較小，可不予處理待其自行愈合，為盡快恢復正常飲食，可將黏膜切緣周圍稍加分離縮小縫合，盡量消除創面。臨床實踐表明，下咽后壁大部切除的患者以椎前筋膜作為咽后壁，不予修復，將殘余咽壁黏膜直接與椎前筋膜縫合關閉咽腔，仍可取得較好效果^⑨。缺損僅限于下咽后壁或向上延伸至口咽者可采用裂層皮片修復，裂層皮片周邊與咽后壁黏膜切緣間斷縫合，中間以絲線間距l?cm與椎前筋膜縫合固定，并于皮片上剪若干小孔，以利引流，防止皮片漂浮。當合并有咽側壁或梨狀窩黏膜缺損時，下咽后壁仍采用裂層皮片修復，咽側或梨狀窩缺損采用胸大肌肌皮瓣修復^⑩。當食管入口被切除12?cm時，仍可采用胸大肌肌皮瓣修復。當食管入口缺損位于胸廓入口以下時，可將全食管拔脫，采用胃上提、結腸上徙或游離空腸修復下咽及食管^⑾。因下咽后壁癌有多灶性生長的特點，全食管拔脫可將部分早期難以發現的癌灶切除，腫瘤切除安全性易得到保證。頸闊肌皮瓣和胸三角皮瓣因皮瓣較薄、柔韌性好，可單獨用于修復下咽后壁及側壁缺損，但前者修復面積較小，后者操作稍復雜，且此二者易出現咽瘺，近來已較少應用。如患者肺功能較差，不宜保留喉功能，或一般情況欠佳，不能采用胃腸等修復方法，可利用保留下來的正常喉氣管組織來修復下咽。缺損范圍通常包括一側全部梨狀窩、下咽后壁向下至食管入口以下約2?cm。

2.3.2 喉功用恢復的辦法下咽后壁癌摘除點無情況下涵蓋梨狀窩摘除，梨狀窩外外側摘除只需摘除甲狀軟骨板后半即刻，喉組成受損過輕;而梨狀窩內外側摘除多需摘除聲門旁縫隙、聲帶、喉室及室帶等組成，累及喉太重者，需摘除患側半喉。如患側喉大區域摘除，會厭亦摘除接近月末，可將喉殘留粘膜松解后縫皮成讀音管。 2.4 連接數癥的有機廢氣下咽后壁癌做外科整形項目方法中最容易出見的連接數癥是咽瘺和下咽艱難。因下咽后壁癌割掉中咽壁切下來時間范圍吳方言，咽壁莒養動靜脈網遭受受損，致使整體結構梗死還有內出血，最終能夠會發生優越性性挫裂致使咽瘺。不僅，頸側術野沒辦法可以有效吸粉也是導致的感動的個核心的的原因。胸大肌肌皮瓣或胃與下咽殘留粘膜相符時，應將矛盾律分別是與周邊結構確定縫合線后再與下咽粘膜相符，那樣胸大肌肌皮瓣的牽拉會讓相符口開裂。下咽艱難也是頻繁會發生的連接數癥，咽食管相接處相符口梗塞是導致的下咽艱難較常考的的的原因。因此，咽食管粘膜相符時需要刻意提高相符面呈斜形，以減輕因瘢痕不典型增生致使的梗塞。不僅，乙狀結腸上徙病人治療后下咽肌不協調工作、喉氣管瓣代下咽做手治療后因喉氣管瓣結構無下咽身體機能，也可會發生非常比較明顯的下咽艱難。術中應刻意提高相符口，用長期吃食借重新作用順利進行經過咽腔。比如相符口梗塞會發生，輕者可經過食管鏡增長能夠 緩解，重者需再作做整形項目整復。

3、環后癌的手術治療

環后癌是臨床護理上相對稀少的頭頸癌最為，基于不宜最早的時候程度，患兒醫院看病時，已多屬肺癌腺癌。在手術后長期生存率和喉嚨的作用灰復多不比較好。環后癌割除常見引響喉后壁的全部性，喉的作用恢復做法區別于喉癌，而有有很高難度系數，需進每一步鉆研鉆研非常好的喉的作用恢復做法。

3.1 生物學行為及發展規律 環后癌多為外生菜花樣或結節狀，常伴中心性潰瘍，周圍可有黏膜下浸潤，向前易侵及環杓后肌、環狀軟骨、杓狀軟骨及環杓肌，進而侵及梨狀窩、甲狀腺、氣管和喉返神經，引起單側聲帶麻痹。向下侵及頸段食管，但很少累及椎前筋膜。向后可全周生長侵及下咽后壁。環后癌淋巴結轉移率可達40%，易轉移至氣管食管周圍和頸深下部淋巴結，有時可有上縱隔淋巴結轉移。術后復發多見于食管上切緣、氣管周圍淋巴結或氣管食管間壁處^⑿。

3.2 切除方法 ^⒀⒁將患者頭轉向對側，于頸闊肌下翻起切口上部皮瓣暴露喉部，上下游離同側肩胛舌骨肌上腹與胸骨舌骨肌深面并向對側牽開，顯露出深面患側甲狀舌骨肌與甲狀軟骨翼板，于翼板上緣切斷甲狀舌骨肌，于翼板外側緣切斷咽下縮肌附著。沿甲狀軟骨表面游離患側甲狀腺側葉，并于甲狀腺峽部切除該側葉。沿甲狀軟骨翼板上緣與外側緣切開軟骨膜，于內、外軟骨膜下剝離暴露翼板，游離甲狀軟骨上角后，切除患側甲狀軟骨翼板后半。緊貼舌骨大角表面切斷其所有肌肉附著點后剪除舌骨大角，從而充分暴露患側梨狀窩外側壁。于甲舌膜或梨狀窩外側壁避開腫瘤進入咽腔，然后自上而下逐步切開梨狀窩外側壁，至梨狀窩尖和食管入口。完整顯露腫瘤后，于其外側垂直切開梨狀窩內側壁黏膜，下達梨狀窩尖和頸段食管，深至環狀軟骨表面。于黏膜切口內縱行切開環狀軟骨板，并切開喉腔壁，暴露喉腔。據腫瘤下極位置于環狀軟骨下緣或第34氣管環橫行切透食管前壁，將斷離的喉氣管后壁向后推，暴露對側喉壁，然后于對側杓會厭皺襞前端垂直切開喉壁、環狀軟骨及梨狀窩內側壁，下至環狀軟骨下緣或氣管環，牽拉喉氣管前半向上，將病變組織與其兩側軟組織和甲狀腺分開，完整切除包含有腫瘤的環后區及喉氣管后半組織，保留至少一側的喉上血管。腫瘤累及梨狀窩時，可于甲狀軟骨板縱切線向內分離聲門旁間隙，并自喉室、室帶前緣或會厭根進入喉腔，再從喉腔側將患側半喉包括室帶、喉室、聲帶、聲門旁間隙與梨狀窩腫瘤整塊切除。腫瘤累及下咽后壁時需沿椎前筋膜鈍性分開咽下縮肌，并注意探查清掃咽后淋巴結。雙側梨狀窩或喉側壁累及較重時，需行全喉切除術。患者年老體弱肺功能較差時亦不宜保留喉功能。

3.3 下咽功能重建方法 可根據患者的全身情況及病變具體情況來選擇：年老體弱肺功能較差者不宜保留喉功能，可利用殘余的喉氣管瓣重建下咽腔。患者一般情況欠佳，不能耐受胃結腸上提等修復方法者亦可考慮采用喉氣管瓣修復下咽。其主要操作要點為：在腫瘤切除后，于第2、3氣管環間橫斷氣管，分離去除環狀軟骨及大部分甲狀軟骨板，注意保護至少一側喉上動脈不受損傷，于會厭舌面切開黏膜，分離切除會厭軟骨，縫合會厭舌面黏膜斷緣。氣管上斷緣后移與頸段食管斷緣間斷縫合。喉氣管瓣的縱切緣與下咽黏膜縱切緣對位縫合關閉下咽。如此，喉氣管瓣即成為下咽前壁，再將氣管下斷緣翻向前方行頸前永久氣管造口。喉氣管瓣修復環后癌切除后的下咽缺損方法簡單，損傷較小，但需犧牲喉功能^⒁。當食管上端缺損位于胸廓入口以下時，可將全食管拔脫，采用胃上提或結腸上徙修復下咽及食管。當下咽食管缺損下端在胸廓入口以上時，可采用胸大肌肌皮瓣聯合裂層皮片修復下咽和食管入口黏膜缺損，一般以裂層皮片修復下咽后壁，以胸大肌肌皮瓣修復下咽側前壁。當胸大肌肌皮瓣與食管吻合時，需將食管入口黏膜轉位縫合成斜面與胸大肌肌皮瓣吻合，以防止吻合口狹窄。此外，胸大肌肌皮瓣需與周圍組織固定縫合后，再與下咽或食管黏膜吻合，否則胸大肌肌皮瓣對吻合口的牽拉可形成咽瘺。胸骨舌骨肌筋膜瓣不能修復較大的下咽缺損，只用于僅保留會厭的喉切除術后下咽的修復。先下拉會厭根部，使整個會厭伸展開，緊貼舌骨切斷胸骨舌骨肌及其筋膜，將胸骨舌骨肌與周圍分離，制備肌筋膜瓣，將肌筋膜瓣向內扭轉90度，置入下咽后壁黏膜缺損處，將其上緣與下咽后壁黏膜上斷緣間斷縫合，下緣與食道上端后壁間斷縫合，形成咽腔后壁。再將肌筋膜瓣斷端折轉向外，其上緣與會厭根部間斷縫合，下緣與食道上端前壁間斷縫合，肌瓣斷端與肌瓣根部雙層縫合，從而形成一個肌筋膜筒，再將會厭兩側緣與咽后壁存留黏膜縫合關閉下咽^⒂。總之，腫瘤切除后，喉組織得以部分保留者，如患者肺功能尚好，可考慮重建喉功能，利用其他組織瓣修復下咽及食管，如患者年齡較大，為避免較大的手術創傷和術后誤吸，可將保留的喉組織做成喉瓣修復下咽。

3.4 喉功能重建方法 環后癌切除時喉氣管后半多被切除，喉功能重建不同于喉癌。稍加分離喉氣管兩側緣黏膜，對位縫合喉氣管前半后切緣，則喉氣管腔得以重建。由于環后癌切除時雙側杓狀軟骨多不易保留，術后易發生誤吸，需先將一側胸骨舌骨肌扭轉向后加固墊高喉上口后壁，再將甲狀軟骨向上懸吊于舌骨，使喉上提，則會厭后傾，部分遮蓋喉上口。若環后癌偏向一側且向深部浸潤不嚴重，可保留對側部分環狀軟骨板和環狀軟骨板內側喉腔后壁大部分黏膜，此時，喉腔雖較寬敞，但因喉后壁失去部分軟骨架支撐，吞咽時易引起誤吸，需將喉上口縮小縫合并上提喉固定于舌骨。

4結語 下咽癌是頭頸肉瘤中繼發性很差的肉瘤之1，造成 現在分析定位特俗，常造成 喉能力鍵的失常。近兩載以來發生變化能力鍵性普外的近況，保持喉能力鍵動開刀改善漸趨增加，但無常的意思過來也出現打了個些大疑問，如保持喉能力鍵適用于證選用不對的的，或者保持喉能力鍵而變大肉瘤的應急切緣等。而言那些可保持喉能力鍵的自身，可能對喉嚨能力鍵再建手段選用不對的的，而造成 自身開刀后出現較特別嚴重的誤吸或咽下比較困難比較困難。臨床藥理實踐作業中理應要注意到下咽癌也是種惡性淋巴癌癥數量較高的肉瘤，最易線條浸泡尋址或向近處變更，故而對下咽癌更應指出綜合性改善，沒能看作單純的動開刀能應對一切都是大疑問。雖然，下咽癌的普外改善首選是以根除應急地除去肉瘤為頭要指標。方便喉嚨能力鍵再建的必須要 可證實的區別于不典型增生事情選用的區別于動開刀入路和除去手段，但這么多選用均沒能以殉難肉瘤的應急切緣為利益，否則的話馬上會本末上下顛倒。肉瘤的除去區間和除去手段和保持正常人的結構的應急性的區分需鑒于對的區別于區域環境的下咽癌的發展前景無規律和菌物學的行為的對的的理解。除去肉瘤時需要在看清下做好，盡可能于對肉瘤的應急切緣得到對的的區分。而言那些下咽癌的除去基本上口腔粘膜切緣最易保持，而對肉瘤深部的應急切緣難于區分，真是造成 肉瘤線條惡變的根本誘因。下咽癌除去術中喉嚨能力鍵的再建首選需保持保持良好的咽下比較困難能力鍵，即再建的下咽腔至少寬廠，那么咽下比較困難時吃物才最易能順利能夠下咽，并不會堵住于喉口造成 誤吸。接下來，而言那些喉能力鍵的再建主要的是考量阻止誤吸的大疑問。下咽癌除去時基本上就有喉內壁的結構的地方缺損，此刻，需將喉內壁再建，找回喉口的相交性，的同時以多余會厭遮擋喉口，真是阻止開刀后誤吸的根本政策。下咽癌開刀后常用出現的消息隊列癥是咽瘺。臨床藥理實踐成就證實，術中得當治理下咽吻合器口，對的的解決辦法正壓吸引過來管以保持開刀后的結構滲出液液的有力吸引過來，是阻止咽瘺的根本緩解。 【對比論文文獻綜述】 [1] 〖ZK(#]李學忠,張立強,潘新良,等.選擇喉功能性的梨狀窩癌的開刀醫治[J].神州耳鼻喉部頭頸整形科雜志期刊,2005,40:212 216. [2] 房居高,魏秀春,蔡淑平,等.梨狀窩癌輪廓線擴容的方面的問題學實驗[J].中原耳鼻喉部科半月刊,2000,35:387 390. [3] 張立強,欒信庸,潘新良,等.刪去喉功能模塊的梨狀窩內開口處癌的動手術治療[J].中華香煙癌癥月刊,2002,24:288 290. [4] Lefebvre JL. Larynx preservation:The disussion is not closed[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 118:389 393. [5] 王天鐸.下咽癌開刀手術進步[J].我國耳鼻喉嚨科自媒體,1999,34:379 380. [6] 黃建民,欒信庸,潘新良,等.梨狀窩癌腫瘤切除與喉功能鍵保存[J].中原耳鼻咽喉炎科期刊雜志,2001,36:254 257. [7] 王天鐸,編著.喉科開刀學[M].濟南:百姓衛生監督圖書出版社社,1999.340 367. [8] 呂正華,欒信庸,潘新良,等.喉咽后壁區癌手術調理調理[J].中國有耳鼻關鍵頭頸整形科,2005,12:223 225. [9] 張慶泉,張天振,宋西成,等.下咽后壁癌的介入動手術來治療的方法[J].中畢耳鼻喉嚨頭頸整形科刊物,2005,40:947 947.〖ZK)] [10] 〖ZK(#]潘新良,許風雷,張立強,等.裂層皮片和胸大肌肌皮瓣在提取喉工作的喉咽癌項目中的軟件[J].臨床藥理耳鼻咽喉炎科半月刊,2001,15:562 562. [11] Wang TD, Sun YE, Chen Y. Free jejunal graft for reconstructing the pharynx and cervical esophagus[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1986, 95:348 351. [12] 屠規益,小編.喉癌下咽癌近代原理與藥學[M]. 鄭州:河南科學學水平出版公司社,2002.127 433. [13] 李學忠,張立強,潘新良,等.環后癌的操作緩解[J].中原耳鼻咽喉炎頭頸美容外科刊物,2005,40:427 430. [14] Asherson N. Pharyngectomy for postcricoid carcinoma:one stage operation with reconstruction of pharynx using the larynx as autograft[J]. J Laryngol Otol, 1954, 68:550 553. [15] 欒信庸,李金邦.廣泛的喉咽癌切除術用會厭及胸舌骨肌肌肉筋膜瓣1期重造咽食道法術[J].河北臨床院學報,1982,19: 87 90.