眼眶爆裂性骨折致肌肉嵌頓的手術治療

發布時間：2011/11/9 17:25:30

【摘要】目的:探討眼眶爆裂性骨折復視的手術治療。方法對外傷后出現復視及眼球內陷患者進行CT掃描，觀察眼眶壁骨折及眼外肌受累程度，Hertel突眼計測量眼球內陷度數，同視機及三棱鏡等眼肌學檢查分析復視情況，采用前路經結膜或經睫毛下皮膚切口入路分離松解嵌頓及粘連的眼外肌，并用多孔聚乙烯眶內植入修復眶壁缺損，矯正眼球內陷。去除限制因素3個月后，用同視機及三棱鏡分析復視及眼球運動情況，殘余斜視采用眼肌手術或三棱鏡矯正。結果:95例眼眶爆裂性骨折復視患者經眶壁骨折修復術治療后，術后第一眼位無復視者84例(88.4%)，第一眼位有復視者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位復視要求治療者共14例(14.7%)，其中行眼外肌手術者6例，配三棱鏡矯正8例。結論:眼眶爆裂性骨折所致的復視大部分可經過眼眶爆裂性骨折修復術得以矯正，少數下直肌或內直肌受損較嚴重者方需二次眼外肌手術或三棱鏡矯正。

【關鍵詞】爆裂性骨折;復視;手術治療

破裂性扭傷是常用的眼框挫傷，近些年來情況率有上漲的上升趨勢。隨著某病引致的眶壁損壞及眼外肌的嵌頓與粘連怎么辦，臨床藥理上起現多種階段的眼珠子體育運動阻礙及復視。自2001年13月～200歷經四年6月我科共收治115例眼框破裂性扭傷病患者，但其中95例并伴復視或代償頭位，經眼框介入手術才得以中藥治療，現情況匯報有以下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 天津市眼科醫院住院患者，眼眶爆裂性骨折伴有復視或代償頭位的患者95例，其中男73例，女22例;年齡為5～54歲，平均28.5歲。致傷原因分別為拳擊傷、鈍器傷、車禍及爆炸傷等。

1.2 臨床檢查 95例手術病人均有不同程度的復視，9例有代償頭位，第一眼位33cm角膜映光正位伴周邊視野復視47例，內斜5例，外斜14例，垂直斜視29例(其中8例合并有外斜)。部分病例術前接受糖皮質激素治療或嵌頓眼外肌的牽拉治療，但無明顯療效。

質量及冠狀CT體檢：簡單一壁粉碎性骨裂50例(眶下壁35例，眶內部15例);二壁粉碎性骨裂43例(內、下壁40例，下、壁上3例);三壁粉碎性骨裂2例。

1.3 手術時間 傷后2周內手術者30例，2周～2個月者46例，2個月以上者19例。隨訪時間3～19個月，平均13個月。

1.4 檢查方法 術前進行眼眶水平和冠狀CT掃描，掃描層面厚2～5mm。檢查裸眼視力及矯正視力，裂隙燈檢查眼前節，檢眼鏡檢查眼底。Hertel突眼計測量眼球內陷度數，角膜映光法檢查眼位情況和眼肌運動情況，同視機及三棱鏡等眼肌學檢查分析復視情況。

1.5 治療方法 所有病例行眶壁骨折修復術，將嵌頓到骨孔和疝入到上頜竇或篩竇的眼外肌復位。在骨孔前植入一塊略大于骨折孔的多孔聚乙烯片，保護層光面朝向眶內。術后早期給予抗生素、激素治療，并進行功能訓練;3～6個月后酌情戴三棱鏡矯正或行眼肌手術。

2、結果

措施醬紫愛美者的矯正視力、眼位、復視和視線健身運動情況報告辨別介入手術有效時間。

2.1 復視 術后1周內，由于軟組織水腫，部分患者復視加重，2周以后復視癥狀基本穩定。術后隨訪3個月以上，第一眼位無復視者84例(88.4%)，第一眼位有復視者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位復視要求治療者共14(14.7%)例，其中行眼外肌手術者6例，配三棱鏡矯正8例。

2.2 并發癥 1例術后眼位上移，2周后恢復正常。5例眶緣可觸及Medpon，其中1例有眼球運動阻擋感，給予部分切除，其余4例無其他不適，未予處理。2例有輻輳功能不足癥狀。12例眶上神經感覺異常，其中麻木感8例，疼痛感4例。內眥部皮膚感覺異常5例。下瞼退縮和鞏膜暴露2例。3例術后出現高眶壓，伴白細胞升高，經抗生素、激素治療后治愈，恢復良好。無一例發生視力明顯下降或喪失。無一例出現排出。

3、討論

3.1 復視的原因 眼眶爆裂性骨折，復視和限制性斜視發生率為42.5%^①，以往診斷為麻痹性斜視，給予神經營養藥物保守治療，3～6個月后以麻痹性斜視酌情行眼外肌手術，但相當一部分患者治療效果不理想。隨著影像技術的發展和應用，尤其是CT的普及，對外傷后復視和眼球運動障礙有了新的認識。外傷后復視的原因有：(1)外傷后眶內組織水腫，眶內壓力增高致使眼球運動受限;(2)顱內損傷致使支配眼外肌的運動神經損傷;(3)眼外肌挫傷，水腫瘀血，或眼外肌斷裂;(4)眼眶爆裂性骨折，眼外肌在骨折部位的嵌頓、粘連。由于眶內組織及眼外肌的水腫，瘀血所致的眼球運動受限，給予藥物及物理治療，水腫及血腫消退后，復視可逐漸消除^②。運動神經損傷所致的麻痹性斜視給予神經營養藥物保守治療3～6個月后如復視仍不能消除可酌情行眼外肌手術或配三棱鏡矯正。眼眶爆裂性骨折，眼外肌嵌頓和粘連則表現出持續的復視，并可合并有眼球內陷，早期行眼眶手術解除眼外肌的嵌頓和粘連，可有效恢復眼外肌的解剖結構，從而進一步恢復眼外肌的功能。

3.2 不同類型骨折表現不盡相同 預后不同CT掃描顯示眶壁呈塌陷性骨折，多以眼球內陷為主，可合并周邊視野復視，受累肌與其拮抗肌極度運動時可表現出輕度運動受限，手術矯正眼球內陷，同時可矯正復視;但當肌肉向上頜竇移位，明顯增粗變圓，與骨折片相接觸，下轉受限較上轉受限更明顯者則術后易出現下轉功能欠佳(見圖1)。線性骨折眶壁無明顯擴大，而肌肉明顯嵌頓則多以眼球運動受限為主，受累肌與其拮抗肌運動均明顯受限(見圖2)，受累肌由于眶骨的嵌頓及本身的鈍挫傷而受損，術后容易遺留復視。

圖1CT掃描器界面顯示眶壁呈塌陷性骨折手術，下直肌突出增粗變圓，積極向上頜竇錯位，下轉受到限制較上轉受到限制更突出(略) 圖2左眼框下壁線形骨折手術，眶壁無比較看不出擴充，下直肌嵌頓。注意力跑步出現異常側重于，受壓迫肌與它拮抗肌跑步均比較看不出出現異常(略) 本組病例分析中行眼外肌內窺鏡手術者及配三三棱鏡效正者均為下直肌系統表存在問題，在罐壁脛骨骨折手術我們中，縱然輻輳系統表存在問題癥壯，但無非常特別復視主訴，而可能平行要相融合業務特性較水平方向要相融合業務特性小，在下壁脛骨骨折手術當前直肌系統表的中度存在問題就可以致使平行復視，特別是是仔細閱讀位時更非常特別。

3.3 手術時機對如何選擇 手術時機有不同的觀點，一些學者認為手術實施應選擇在傷后2周以上，其理由是眶內水腫已基本消除，利于手術操作。但目前多數學者認為手術時機應選擇在傷后2周以內，特別是對于松解嵌頓的眼外肌具有重要的意義^③。一般認為肌肉長時間嵌頓可使肌纖維的供血障礙導致纖維化，即使手術松解嵌頓的肌肉也不易改善癥狀^④。本文病例中30例為傷后2周以內實施的手術者，除1例合并有下直肌斷裂術后仍存在眼球運動障礙、復視外，其余29例均無復視主訴。46例為傷后2周～2個月的患者除2例復視無明顯變化外，30例復視消失，14例僅周邊殘留復視。傷后2個月以上患者術中發現骨折孔周圍有明顯的白色機化組織，增加了手術難度，而且術后效果較差。因此我們認為只要有手術適應證者，應盡早實施手術。

3.4 術后殘余復視與手術操作的關系 松解嵌頓和恢復眼外肌的解剖位置是手術消除復視的關鍵。操作時可使用組織鉗或剝離子輕輕松解嵌頓的眼外肌，對于骨折裂隙較窄，肌肉嵌頓嚴重者，可先擴大骨孔，再游離肌肉，避免肌肉進一步損傷。分離時特別注意要使骨折線后緣與肌肉的粘連分離開，由于該處的位置較深，往往在手術操作時不易暴露，不能充分分離粘連的肌肉而影響手術療效。為避免上述嵌頓肌肉松解不充分，手術時可用牽引線牽拉嵌頓肌肉，同時用手指探查觸摸骨折與肌肉的粘連處，以手指的感覺證實肌肉是否存在粘連，以及肌肉的走行方向，判斷是否松解成功。充分松解粘連、嵌頓的肌肉是術后消除復視的關鍵。

3.5 術后殘余復視的處理 眼眶爆裂性骨折術后會出現暫時的復視加重，以抗炎、神經營養藥物治療多數3個月以后可消除，部分病人可有殘余復視，6個月后仍不能消除者可酌情行眼外肌手術及配三棱鏡矯正。術前進行詳細的眼外肌檢查，確定第一眼位斜視度并驗光，根據斜視度大小決定有無眼外肌手術指征。手術原則是消除正前方和下方視野內的復視。手術指征：(1)水平斜視≥15△，垂直斜視≥10△;(2)正前方和下方視野(功能視野)內有不可克服的復視;(3)合并代償頭位。手術方法：根據斜視度的不同，受累肌麻痹程度不同可選擇不同的術式。受累肌不全麻痹才可行受累肌的加強及拮抗肌的減弱，對受累肌完全麻痹可行肌肉聯合術。本組病例中1例眶下壁骨折合并有下直肌斷裂，行眶壁骨折修復術同時進行下直肌吻合術及下直肌縮短術。術后第一眼位復視消除，下轉仍明顯受限，待第二次眼外肌手術。1例傷后眼球內陷，垂直固定，CT顯示眶下壁塌陷脫落于上頜竇，下直肌增粗與上頜竇內脫落的骨片粘連，術中發現下直肌肥大呈紫黑色，術后6個月下直肌功能不恢復，正前方上斜視，行下直肌縮短術后第一眼位正位，下注視15°范圍內復視消除。

相對不有著冶療冶療不適應癥或暫且不容忍冶療冶療者可試用期三菱鏡冶療。三菱鏡冶療的依據是解決工藝視困乏、復視等初期癥狀。其不適應證為的品質斜視<15△，重直面斜視<10△。工藝是在屈光的基礎加上1/4～1/3三菱鏡度，可分派在眼晴上。重直面斜視：箱頂眼眸向外，高位眼眸向左。的品質斜視：內斜底向外，外斜底向內。

4、結論

碎裂性骨裂是一種種比較嚴峻的眼框創傷，因此直觀的結構斷裂、后移，嵌頓而誕生關注內陷和復視。因病史重和輕而主要主要表現不一，如骨裂依據比較大，眶內軟結構、眶脂肪多及眼外肌后移脫入副鼻竇，還可主要主要表現有明星的關注凹凸不平。臨床研究醫治以動內窺鏡內窺鏡手術主導，分兩人的時間段去：最的時間段為眶骨裂休復術，動內窺鏡內窺鏡手術作用是松解眼外肌及身邊的結構的嵌頓和嵌頓，康復過來眼外肌的的技能同時休復眶壁，康復過來眶腔容量，牙齒牙齒矯正關注內陷。2、的時間段為殘存復視的醫治，針對大多數下直肌或內直肌傷害較比較嚴峻，眶骨裂休復后仍殘存復視者，經具體的眼外肌的技能審核酌情提供三三棱鏡牙齒牙齒矯正或行眼肌動內窺鏡內窺鏡手術。

【參考文獻】

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