陰道鏡下多點活檢聯合宮頸環形電切術診治宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級的臨床分析

發布時間：2011/9/26 11:41:27

【前言】 基本原則：討論下體鏡下多一些活檢連合LEEP術制療宮勁上皮內瘤變(CIN)的醫學驗證的問題，用長期對高層別CIN的檢測及制療展示必定的醫學驗證閱歷，可達旱期防治宮勁癌變的基本原則。方案步驟：回憶了解了2008年就在今年1月份～200六年6月在中日聯誼專科機構婦產科機構及哈爾濱市婦產專科機構宮勁患病制療中心站，在下體鏡下多一些活檢在手冶療后病癥檢測為CINⅡ～Ⅲ級，繼之行LEEP術制療的56例病員的醫學驗證材料。討論下體鏡下多一些活檢連合LEEP術確診報告宮勁上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級的醫學驗證遼效;并對四種術式在手冶療后的病癥結杲、重病發作時候多這方面較和了解。結杲 (1)本理論研究56例CINⅡ～Ⅲ病員，下體鏡下多一些活檢與LEEP術病癥檢測包含比率69.64%(39/56)，強制升級5.36%(3/56)，降權25%(14/56)。經χ2驗證P<0.05，下體鏡下多一些活檢與LEEP術病癥檢測不一致性有統計表學積極意義。(2)本組病歷冶愈比率94.4%(51/54)，重病發作比率3.7%(2/54)。總結：(1)對宮勁腫瘤內部學檢測(宮勁刮片或宮勁液基腫瘤內部學檢測)或婦產科檢測問題者需行下體鏡下多一些活檢進1步確定宮勁癌變的職位和位置。(2)LEEP術是制療CINⅡ～Ⅲ級人身安全合理的方案步驟，其冶愈率高，在手冶療后連接數癥少。(3)在檢測CINⅡ～Ⅲ級和旱期宮勁癌這方面，下體鏡下宮勁多一些活檢尚沒有混用LEEP術。 【重要性詞】 官頸上皮內瘤樣疾病 尿道鏡下多一點活檢 官頸環狀電切術

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)反映宮頸癌發生發展中的連續過程。它除了生長發展為宮頸浸潤癌的可能外，還有回歸為正常上皮的可能。在輕度或中度的CIN病變中可因刺激因素的停止或其他原因而逆轉為正常上皮，也可因刺激因素的持續存在而保持原有狀態，甚至向重度發展;但CINⅢ級逆轉的可能性較小，它在一定時間后可能發展為早期浸潤癌^①。有文獻報道，CIN發展成宮頸癌的危險是正常宮頸的7倍。CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ發展成癌的危險分別是15%、30%和45%^②。CINⅠ和CINⅡ可以直接發展為浸潤癌而不經過CINⅢ級或原位癌階段。雖然有的患者不經治療病變可消退逆轉，但對每例患者而言預后是難以估計的，不應心存僥幸。因此，對于CIN的準確診斷及恰當治療至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2006年1月～2007年6月在中日聯誼醫院婦科門診及長春市婦產科醫院宮頸疾病治療中心在陰道鏡下行宮頸多點活檢術后、病理診斷為CINⅡ～Ⅲ級、繼之行LEEP術治療的56例患者，年齡20～59歲，平均(36.50±7.56)歲，有生育要求者7例。LEEP術前陰道鏡下多點活檢組織病理學診斷為CINⅡ級(中度非典型增生)27例，CINⅢ級(重度非典型增生)29例，無一例原位癌及浸潤癌。

1.2 癥狀 17例(30.36%)患者僅以白帶異常為主訴，11例(19.64%)僅以接觸性出血(包括陰道不規則流血)為主訴，另有8例(14.29%)兩者兼有，7例(12.5%)以月經延長為主訴，13例(23.21%)無明顯不適主訴，婦科檢查或輔助檢查發現異常來院，其中1例為宮頸息肉摘除術后病理報告提示宮頸上皮內瘤變Ⅱ級。

1.3 婦科檢查 宮頸光滑4例(7.14%)，輕度糜爛6例(10.71%)，中度糜爛26例(46.43%)，重度糜爛19例(33.93%)，宮頸息肉1例(1.79%)。

1.4 手術指征 宮頸細胞學檢查異常(常規宮頸刮片或宮頸液基細胞學檢查異常)或婦科檢查異常者，在陰道鏡下進行多點活檢，病理證實為CINⅡ～Ⅲ級的患者加行LEEP術。

1.5 手術步驟

1.5.1 陰道鏡下多點活檢 電子陰道鏡檢查前24 h內未做婦科檢查和宮頸涂片等檢查。檢查方法如下：囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，放置陰道窺器，先肉眼觀察宮頸形態、大小、色澤、有無糜爛、白斑以及贅生物等;然后用3%醋酸溶液涂布宮頸表面，仔細觀察宮頸有無柱狀上皮水腫、醋酸白色上皮、白斑鑲嵌、點狀區及各種異常血管，后選擇最佳圖像凍結。再用碘溶液涂抹宮頸，觀察宮頸上皮著色情況，了解不染色區和病變范圍，并再次凍結圖像。以活檢鉗于可疑病變部位鉗取2～5塊組織，立即用10%福爾馬林固定，送病理檢查。

1.5.2 宮頸環形電切術 患者體位及術前準備同前，根據病變大小及深度選擇合適的環形電圈，宮頸表面切除范圍在病變范圍外5 mm。宮頸管深度:20～25mm。功率40～60W，創面用球狀電極止血，切除組織再次送病理檢查。所有病理結果均經病理科醫師診斷并核實。

1.6 術后指導 術后囑患者口服抗生素5天，4周內禁止性生活及盆浴，患者陰道分泌物增多可達2～4周。

1.7 術后隨診 LEEP術后每3個月隨診一次，進行宮頸液基細胞學檢查，連續兩次陰性者改為6個月隨診一次，如果發現異常[未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)] 者，則再行宮頸活檢術，并根據病理結果再次治療。

1.8 LEEP術治療結果判斷標準 以病理結果為標準，治療后內無CIN病變存在定為治愈;治療后1年內仍有CIN病變存在定為CIN殘留;治療后無CIN存在，但1年后再次發現CIN者定為CIN復發^③。

1.9 統計學方法 按資料性質采用χ2檢驗進行率的檢驗，以P=0.05為標準，P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡下多點活檢與宮頸環形電切術病理結果比較 56例CIN 陰道鏡下多點活檢與LEEP術病理診斷相符39 例(69.64%)，升級3例(5.36%)，降級14例(25%)(見表1)。陰道鏡下多點活檢27 例CINⅡ中，LEEP術后診斷一致者21 例(77.78%)，2 例(7.41%)升級為CINⅢ，降級為慢性宮頸炎1 例(3.70%)，CIN3 例(11.11%)。陰道鏡下多點活檢29 例CINⅢ中，LEEP術后病理診斷一致者18 例(62.07%)，升級為原位癌1例(3.45%)，降級為CIN3 例(10.34%)，CINⅡ7 例(24.14%)。經統計學檢驗，χ2=8.77>χ20.05^③，P<0.05，二者差異有統計學意義，表明電子陰道鏡下宮頸多點活檢對高級別CIN的診斷存在一定的局限性，而LEEP術診斷高級別CIN具有更高的準確率。表1 陰道鏡下多點活檢與宮頸環形電切術病理結果對照

2.2 預后 56 例患者中，于LEEP術后送檢的宮頸病變組織切緣均無CIN病變存在。2例因LEEP術后病理結果分別為CINⅢ級累及腺體宮頸原位癌，在術后4周內均行開腹手術，手術后病理為:宮頸原位鱗狀細胞癌累及腺體1例，宮頸早期浸潤癌1例。其余54例患者均于LEEP術后復查。51例于術后3個月、6個月復查時，其宮頸液基細胞學檢查正常，其中2例患者于術后1年復查時發現CIN存在，將其定為復發，又行LEEP術治療。其余3例患者于LEEP術后3個月復查時因宮頸液基細胞學檢查異常而行宮頸活檢術，術后病理結果顯示均為CIN級，遂行宮頸微波術，于術后6個月、1年復查時，1例患者仍有CIN病變存在，屬于病變殘留。治愈率為94.4%(51/54)，復發率3.7%(2/54)。

2.3 并發癥 LEEP術術后并發癥發生率較低，56例患者中并發癥發生率為3.6%(2/56)，術中出血少，僅1例出現術后陰道大量流血，給予創面電凝止血后好轉;1例術后出現下腹疼痛，予以抗生素治療后癥狀消失;均無高熱和宮頸管狹窄等并發癥發生。

3 討論

3.1 關于CIN的臨床表現特征CIN系指一種進展性的組織形態學和分子生物學變化，即從復層鱗狀上皮深層開始的最早期細胞結構異常，逐漸發展乃至上皮全層細胞顯著癌變的病理過程^④，它屬于癌前病變的一種。

CIN朋友占多數無比較特殊證狀和臨床癥兆，部門朋友有無分泌物就會增加、接觸的面積性下體大出血或不標準下體大出血等證狀;皮膚科病定期檢修有無宮勁口的潰爛、息肉、斑點或問題癌等臨床癥兆。本組56例CIN住院病歷中就27.08%朋友無嚴重不適應主訴，僅于皮膚科病定期檢修或內部學定期檢修知道問題;另有7.14%住院病歷無嚴重臨床癥兆因宮勁口的刮片或宮勁口的液基內部學定期檢修知道問題;均行下體鏡下多方向活檢知道CINⅡ～Ⅲ級，繼之行LEEP術。CIN的前面就診的關鍵在與做篩選，防范于未然。故此，CIN及宮勁口的癌的好發三高人群，即35歲上的有夫妻生活方式史的女人做皮膚科病查體及平時的宮勁口的內部學定期檢修非常必不可少。

3.2 陰道鏡下多點活檢在CINⅡ～Ⅲ級診斷中的應用 宮頸癌前病變以及早期宮頸癌因肉眼難以識別，取材時帶有盲目性，常規的宮頸3，6，9，12四點活檢陽性率并不高，隨著現代科學技術的發展進步，陰道鏡已廣泛地應用于宮頸疾病的診斷中。陰道鏡應用放大技術提高分辨率，其觀察的重點部位為宮頸鱗、柱狀上皮交界處的轉化區，該區域是宮頸癌前病變的好發區，在發現異常圖像顯示部位進行活檢可提高活檢陽性率，對診斷CIN和早期宮頸癌具有較強的敏感性和特異性，是發現早期宮頸病變的重要手段^⑤。陰道鏡下多點活檢對診斷CINⅡ、Ⅲ級具有重要作用，在宮頸液基細胞學結果為ASCUS和LSIL的婦女，若陰道鏡檢查陰性，則存在CINⅡ、Ⅲ的風險較小;但對于HSIL的婦女則存在CINⅡ、Ⅲ的比例很高，因此推薦行陰道鏡檢查和對可見病灶進行多點活檢^⑥。

隨著陰道鏡的普及，在診斷CIN和早期宮頸癌方面，陰道鏡下多點活檢能否代替LEEP術爭論不一。有學者認為兩種方法結果相當^⑦，但也有不同意見，認為陰道鏡下多點活檢準確率不高，LEEP術優于陰道鏡下多點活檢^⑧⑨，可提高病檢的準確性。宮頸點狀活檢可能有較多漏診，即使陰道鏡下多點活檢診斷的準確率也只為66%～84%^⑩，本組病例多點活檢的準確率為69.64%(39/56)，可能是因為點狀活檢取材組織少而表淺，當病灶為原位腺癌，或病灶位于宮頸管時，宮頸活檢操作困難，遺漏深部病變未被檢出。而加行LEEP術后能提供大塊的組織進行病理學檢查，克服了宮頸多點活檢的缺點，減少了誤診、誤治，提高了診斷準確率。

本組56例LEEP手的治療后私處鏡下找色活檢與LEEP手的治療后病檢測試完全一致比率為69.64%(39/56)，LEEP后病檢測試層面增漲占25%(14/56)，這幾率這是由于LEEP后私處鏡定位系統活檢是在退變很嚴重的區域食材，同一時間開售病灶較小，導致LEEP后病檢數據較后降低。LEEP后病檢更新者有3 例(5.36%)，在這其中1例為原位癌。很多私處鏡下找色活檢的門診病歷與LEEP后病檢數據參與更，P<0.05，差別有統計匯總學意義所在，發現私處鏡下官頸找色活檢對高層面CIN的測試存在著很大的僅限性，而LEEP術測試高層面CIN體現了高的更準率，如此，私處鏡下找色活檢測試高層面CIN后，只要應加行LEEP術，防止所以，金星由于這些原因官頸癌的漏診，延機的治療契機。 3.3 LEEP術在冶療CIN中的使用 LEEP術是由Cartier]首創置業的這種創新型電切遼法，在子宮口疾病確診及冶療管理部分是這種既操作簡單、省時，又健康、區域經濟、有效的的方案，且可在醫院門診通過，保險費用便宜，且不應響養育;其使用越發越很廣，界面信息顯示出它個性化的醫學附加值。LEEP術消除后的子宮口新的鱗柱接壤處了解，盡可能使組織細胞學及陰部內鏡偵測隨訪。美國期刊論文報道怎么寫LEEP木后高不良反應造成率是3%～14.1%，通常是冶療后刪，雖然，也可造成病毒感染、子宮口管黏連等。本組病歷界面信息顯示：高不良反應的造成率是3.57%(2/56)，術中刪少，僅1例發生木后陰部內更多見血，1 例木后發生下腹痛點，無發燒和子宮口管狹小等高不良反應造成;上文均說了解LEEP術在冶療子宮口疾病管理部分的領先性。

任何級別的CIN，于任何手段治療后，均應進行細胞學檢查隨診。術后3～6個月進行第一次復查，以確定日后的隨診計劃，需特別注意高危人群，隨診應在10年以上^⒂。由于宮頸癌和CIN多數發生于宮頸移行帶區，而LEEP術能夠將全部宮頸移行帶組織送檢，所以具有更高的診斷準確性，可以減少甚至防止浸潤癌的漏診，從而避免了對嚴重病變的治療不足。其療效與手術方式的完善程度、病變的輕重和范圍、術者的經驗密切相關。有文獻報道，應用LEEP術治療CIN，其治愈率為91%～98%^⒄⒅，1次LEEP術后CIN復發率為3.4%～4.0%。本研究對56例陰道鏡下多點活檢病理證實為CINⅡ～Ⅲ級的患者進行LEEP治療，剔除因術后病理為CINⅢ級累及腺體以及原位癌而再次手術的2例患者，其他54例患者均于LEEP術后復查，病理證實為1例病變殘留，2例復發。治愈率為94.4%(51/54)，復發率為3.7%(2/54)，與文獻報道一年內治愈率及復發率相符。

在術后切緣疾病聚集安排學查驗結論是如何評價術能不能好的因素英文之中，現階段人為瘧原蟲切緣累及是CIN雜質和二次發作的危害各種因素，有參考專著新聞稿，切緣有高級工程師別人的非典型示范不典型增生、累及乳腺、多一些病灶是雜質或二次發作的預測因素英文。亦有設計信息顯示，弱陽切緣的用戶病灶雜質或二次發作的或者性為25%～50%，而弱抗體陽性化切緣也仍有5%～35%的用戶會產生病灶雜質、二次發作，以至于快速發展為浸泡癌。本設計送樣宮腔各種問題聚集安排瘧原蟲切緣均為弱抗體陽性化，無個例弱陽切緣，各種問題雜質與二次發作率是5.6%(3/54)，亦與參考專著新聞稿不符合。 退變殘存者可第三步LEEP介入開刀整形或冷刀錐切術，本組病歷中的1例退變留下自身已第三步行LEEP介入開刀整形開展，并于后3十一個月時審核宮頸的液基腫瘤細胞學，審核最終已普通 。面對CIN反彈的病歷，LEEP介入開刀整形仍是那種好些的開展手段，是可以第三步用。本科學研究中2例反彈病歷第三步介入開刀手后審核均無退變留下，得知LEEP術對CIN反彈病歷的開展有塊定的藥用價值。 綜合上面的說明，對陰道鏡下向下活檢病癥檢測出錯者，能選擇LEEP術為進1步控制保證靠普的組織性學法律規定。后者聯合技術APP于一級別CIN的檢測可從而提高子子宮病變的晚期檢測更準性，禁止晚期子子宮病變的漏診。 【規范論文】 1 戴鐘英.宮頸口上皮內瘤變的疾病診斷.選用婦科異物，1994，10(5)：234. 2 郎景和.子官頸上皮內瘤變的診斷儀與治療方法.中國國婦產科醫生報刊內容，2002，36(5)：262. 3 樊慶泊，Tay SK，沈鏗.卵巢的頸弧形電切術在卵巢的頸上皮內瘤變治療中的作用.華夏產科異物，2001，36：272. 4 劉新民.產科整形手術學，第四版.鄭州：國民食品衛生出版界社，2003，458. 5 李曉蘭，秦彩蓉，田葵珍.陰道里面鏡和宮勁液基神經細胞學檢修在原因宮勁旱期炎癥中的對比.全球中醫婦科臨床護理報刊，2007，8(5)：343-345. 6 徐華林，卞美璐.初級別宮勁上皮內瘤變的疾病診斷、診療和生存率.中日友好關系醫阮學報，2007，21(3):169-171. 7 Coppleson M.Cervical squamous and glandular intraep itheli al neop lasia:Clinical feature and review ofmanagement.In:Copp leson M，ed.Gynecological Oncology.2nd ed.Thomas Springfield，1992，572. 8 沈鏗，郎景和，黃惠芳，等.女人女人子宮頸錐切術在女人女人子宮頸上皮內瘤變的診斷和控制中的價值量.中畢婦產科醫生雜志網站，2001，36：264. 9 吳玉梅，徐曉紅，鄧小虹.女性子宮頸原位癌診與進行處理措施的討論.中國大應用婦產科與產科刊物，2003，19：155. 10 張洵，李凌，章文華，等.官頸冷刀錐切術在官頸上皮內瘤變醫治中的評議.肝癌，2003，22(9):994-996. 11 Naumann RW，Bell MC，Alvarez RD，et al.LLETZ is an acceptable alternative to diagnositic cold-knife conization.Gynecol Oncol，1994，55:224-228. 12 Oyesanya OA，Amerasinghe C，Manning EA.A comparisonbetween loop diathermy conization and cold-knife conization formanagement of cervical dysp lasia associated with unsatisfactory colposcopy.Gynecol Oncol，1993，50：84. 13 Sarian LO，Derchain SF，Andrade LA，et al.HPV DNA test and Pap smear in detection of residual and recurrent disease following loop electrosurgical excision procedure of high-grade cervical intraepithelasia.Gynecol Oncol，2004，94:181-186. 14 Cromp ton AC，Johnson N.Which is more painful? A randomized trial comparing loop with laser excision of the cervical transformationzone.Gynecol Oncol，1994，52：392. 15 郎景和.子宮頸頸上皮內瘤變的確診與的治療.中華民族產科異物，2001，36(5)：263. 16 Bornad R，Cecchin S，Grazzini G，et al.Loop Electr-osurgical Excision Procedure of the Transformation Zone and Col-poscopically Directed Punch Biopsy in the Diagnosis of Cervical lesions.Obstet Gynecol，1992，80(6):1020-1022. 17 Herzog TJ，Williams S，Adler LM，et al.Potential of cervical electrosurgical excision procedure for diagnosis and treatment of cervical intraep ithelial neoplasia.Gynecol Oncol，1995，57:286. 18 吳東耀，廖嘉麗，鄭嘉，等.利用子官頸電圈切除術術治療子官頸上皮內瘤樣變的近幾年觀擦.中原中醫婦科報紙，1997，32:402. 19 Gimpelson RJ，Graham B.Using amino cerv after cervical LEEP.J Reprod Med，1999，44:275-278. 20 Houfflin DV，Collinet P，Vinatier D，et al.Value of human papillomavirus testing after conization by loop electrosurgical excision for high-grade squamous intraepithelial lesions.Gynecol Oncol，2003，90(3):587-592. 21 南云澤，金延澤.子宮腔弧形電切術在子宮腔上皮內瘤變就診和醫治中的用途.國內 婦幼養護，2007，22：1882.