腹腔鏡下手術治療異位妊娠療效觀察

發布時間：2011/11/25 17:59:24

【摘要】目的:探討腹腔鏡治療異位妊娠的應用。方法:對78例異位妊娠患者進行腹腔鏡下手術治療，并觀察其療效。結果78例患者,治愈76例，失敗2例，治愈率97.4%。無中轉開腹病例，無術時并發癥。2例發生持續性妊娠，肌肉注射甲氨蝶呤75mg治愈。手術時間平均(45.25±5.35)min，術后住院時間平均(4.2±0.9)d。結論:腹腔鏡下手術治療異位妊娠，手術創傷小，是治療異位妊娠的一種理想手術方式。

【關鍵詞】腹腔鏡手術 治療異位妊娠

近兩余年來，腹腔鏡因挫裂傷小，無特別瘢痕等獨到之處，而被大面積利用軟件。另一方面如今高敏銳度射線免役法測定血β 人毛絨膜促性腺荷爾蒙(β humanchorionicgonadotropin，β HCG)及超聲心動圖定期檢查的大面積利用軟件，異位妊振的初期鑒別診斷率已正相關加快。三亞省瓊海市人民群眾衛生院自招引腹腔鏡中藥方法水平近些年，為異位妊振腹腔鏡中藥方法中藥方法展示 了非常好的次數。為一起探討腹腔鏡在中藥方法異位妊振中的利用軟件，筆者回眸性介紹2019年11月至200七年6月腹腔鏡中藥方法中藥方法78例異位妊振愛美者的診療個人信息，現媒體報道以下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月至2007年6月在海南省瓊海市人民醫院婦產科住院確診的異位妊娠患者中，行腹腔鏡手術治療異位妊娠78例，年齡18～42歲;初孕20例(其中不孕癥病史7例);已孕58例;放置節育環10例，人工流產病史44例，既往異位妊娠史6例，剖宮產史10例，輸卵管結扎史3例，其他腹部手術史5例。所有病例均有不同程度的停經和(或)腹痛或陰道流血，查尿HCG陽性，B超示：宮內無孕囊，附件區混合性包塊，盆腹腔少或中量積液或與一側附件囊實性包塊并存。術前診斷明確，有手術指征。妊娠部位：輸卵管間質部2例，峽部18例，壺腹部54例，傘端2例，卵巢妊娠2例。輸卵管妊娠破裂20例，輸卵管妊娠流產48例，未破裂未流產8例，卵巢妊娠破裂2例。盆腹腔積血<500mL72例;500～1000mL6例。手術方式：輸卵管切除術45例;輸卵管切開取胚胎術29例;輸卵管內胚胎取出術2例;卵巢部分切除術2例。

1.2 手術方法 全部病例均采用氣管插管全身麻醉或靜脈復合持續硬膜外麻醉，先行腹腔鏡檢查以明確診斷。腹腔內積血多時先用大口徑吸管將大部分游離血吸出，根據病灶的部位、是否破裂、有無生育要求等決定手術方式。術中對其他婦科伴隨疾病進行手術治療。如：盆腔黏連松解術、輸卵管傘端造口術、卵巢良性腫瘤剔除術、子宮肌瘤剔除術、對側輸卵管電凝結扎。組織物常規送病理檢查。術后6h監測血壓、脈搏。所有患者術后6h拔尿管后均能自解小便，患者術后12～18h下床活動;保留輸卵管者術后每3d復查1次血β HCG;靜脈滴注抗生素3d，盆腔炎癥者用抗生素5～7d。

鏡入手術手段：(1)輸卵管去除術：于輸卵管近子官側約1cm開端，緊靠輸卵管邊凝邊切輸卵管系膜達輸卵管傘端完成去除輸卵管，輸卵管和妊振物裝進去單次性袋中拆下。(2)輸卵管切割取胚胎術：常民用電切割輸卵管并處理輸卵管中胚胎組織化結構和血塊，體檢無滲血和有沒有什么殘余物物，激光切口能不縫針。于病灶近端輸卵管系膜或肌層填充甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)25mg。(3)輸卵管中胚胎拆下術：不切割輸卵管而從傘頂部拆下胚胎組織化結構，第二在傘端肌層填充MTX25mg。(4)子宮卵泡大一些去除術：民用電刀行大一些子宮卵泡去除，創面電凝止血。

1.3 療效評定標準 療效應符合以下標準^①：治愈：(1)輸卵管切除者術后臨床癥狀、體征消失，病理檢查可見輸卵管絨毛或未見絨毛但術后3d血β HCG下降>50%;(2)輸卵管內胚胎取出或切開取胚、卵巢部分切除術者術后臨床癥狀、體征消失，術后3d血β HCG下降>50%，病理檢查可見絨毛組織。失敗：術后腹痛反復發作，病理檢查未見絨毛組織，術后3d血β HCG升高或相隔3d2次β HCG連續測定下降<20%，經MTX治療3周未降至正常，盆腔包塊增大。

2、結果

2.1 治療效果 78例均成功實施腹腔鏡手術治療，治愈76例，失敗2例，但均無中轉開腹或再次手術病例，手術治愈率97.4%。手術時間35～90min，平均(45.25±5.35)min。

2.2 術中及術后情況 78例患者術中術后無并發癥發生。2例間質部妊娠，均為未破裂型，采用單極電凝鉤切開病灶隆起部至妊娠組織，取出孕囊及附屬組織，迅速沖洗囊腔，并連續或8字貫穿縫合創面，病灶基底部肌層再注入MTX25mg及縮宮素10u，術中出血少。血β HCG均在1～3周降至正常。術后住院3～7d，平均(4.2±0.9)d。切口全部甲級愈合，出院時患者無不適。2例發生持續性異位妊娠，術后經肌肉1次注射MTX75mg治愈。

3、討論

隨著腹腔鏡在婦科臨床應用的迅速發展，使異位妊娠由創傷較大的剖腹手術向微創的腹腔鏡手術轉化，特別是近幾年隨著腹腔鏡和手術器械的發展，腹腔鏡下手術治療異位妊娠有著明顯優勢。而腹腔鏡手術方式的選擇，主要根據患者是否要求生育以及病變部位、程度所決定。年齡較大，無生育要求者;雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴重，估計已喪失功能;異位妊娠破裂口較大，血管出血較多者行輸卵管切除術。異位妊娠未破裂或破裂口很小，而有生育要求者行輸卵管切開取胚術。輸卵管傘端妊娠，有生育要求者可行輸卵管內胚胎取出術。卵巢妊娠者則行卵巢部分切除術。保守性手術是將患側輸卵管保留，最常見的并發癥是持續性輸卵管妊娠。因為輸卵管妊娠種植在輸卵管腔內的胚囊很快侵入固有層和肌層而成為腔外種植，所以在任何情況下通過擠壓的方法從切口或傘端來清除妊娠物都是不可取的^②，這樣不僅會損傷黏膜組織，而且常常不能完全清除所有已經侵入的滋養細胞，從而導致持續性輸卵管妊娠。本研究中2例發生持續性妊娠，可能與術者采取擠壓取妊娠物有關。

腹腔鏡手術視野開闊且清晰，可同時松解盆腔黏連，使輸卵管恢復正常解剖關系，并處理其他細小病灶，如卵巢小囊腫，子宮肌瘤，小的子宮內膜異位病灶等。對創面出血，電凝凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細胞的遷移，不易發生術后組織黏連。再則，輸卵管具有較強的再生能力，既使留在原位的輸卵管碎片也可能再生成為有功能的輸卵管^③。傳統治療輸卵管妊娠的方法是開腹行患側輸卵管切除或切開取胚，需手直接進入盆腔探查，增加了腹腔的干擾并造成周圍組織擠壓水腫滲出，手術創傷大，患者痛苦，康復慢，術后并發癥多，增加持續異位妊娠機會，給再次生育帶來困難^④。研究表明，腹腔鏡手術除手術時間與剖腹手術比較差異無顯著性外，腹腔鏡手術術中出血量、術后住院天數及日常生活恢復時間均明顯少于剖腹手術^⑤。

輸卵管間質部能否早孕期因傷灶大，供血雄厚，項目時易內出血，且止血難度。近視整形前制定輸卵管間質部能否早孕期，能不能為腹腔鏡項目忌諱沒法結論。但小說作品認同只用縫合傷口進行熟悉，解決精當，輸卵管間質部能否早孕期并不會是腹腔鏡項目忌諱證。

另外，出血休克型異位妊娠在瓊海市人民醫院尚未嘗試，其與手術醫師操作熟練，掌握技巧，麻醉和手術配合恰當，有相應先進的監測設備有關。出血休克型異位妊娠以往常被列為腹腔鏡手術的禁忌證，但近幾年國內有文獻報道^⑥，隨著手術操作水平的提高，出血休克型異位妊娠在抗休克的同時行腹腔鏡手術是安全有效的。本組78例異位妊娠手術均在腹腔鏡下完成，無中轉開腹，無術時術后并發癥發生。手術快捷、損傷小，不干擾盆腔內環境，感染機會少，住院時間短^⑦，術后很少發生腸黏連，無明顯手術疤痕。總之，只要熟練掌握好腹腔鏡手術技巧，腹腔鏡治療異位妊娠是當今理想的手術方式。

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