真菌球型鼻竇炎42例
【摘要】目的：總結真菌球型鼻竇炎的診斷方法和治療效果。方法：回顧分析42例真菌球型鼻竇炎臨床資料。結果：隨訪6個月至6年，治愈39例(92.9%)，顯效3例(7.1%)。結論CT掃描和病理檢查對真菌球型鼻竇炎的診斷有一定價值;徹底清除病灶、改善通氣引流是有效的治療方法。
【關鍵詞】鼻腔鼻竇 真菌病鼻竇炎
真菌是慢性鼻竇炎的重要致病原，近年來隨著廣譜、高效抗生素和皮質類固醇激素的廣泛應用，真菌性鼻竇炎的發病率逐漸上升。我院2000年6月至2007年4月收治真菌球型鼻竇炎42例，報告如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料 42例中，男17例，女25例，33～64歲，平均50.3歲，病程8d至10年。其中單純性真菌性上頜竇炎37例(單側36例，雙側1例),單側真菌性蝶竇炎5例，其中2例合并內翻性乳頭狀瘤。
1.2 臨床表現及體征 鼻塞24例，流膿涕18例，頭痛27例，涕血或回吸血涕11例，嗅覺減退7例，眶周及頜面部脹痛18例，鼻內臭味6例。局部檢查：鼻甲肥大25例，中鼻道膿性分泌物18例，中鼻道息肉樣物15例，鼻中隔偏曲20例，其中向同側偏曲10例，向對側偏曲7例，向雙側S型偏曲3例。鼻竇區壓痛6例。3例有鼻竇炎鼻息肉手術史。1例有糖尿病史，1例有結核病史，1例肝硬化，1例脾切除術后。
1.3 輔助檢查 全部病例行鼻腔、鼻竇CT檢查，均表現鼻竇密度增高或占位病變影像，其中11例竇腔內密度不均，有點狀或片狀鈣化灶，14例可見竇壁骨質破壞吸收。術后病理學檢查：典型表現為肉芽組織內有成團的霉菌菌絲，無黏膜血管受侵及組織壞死。真菌分類：21例為曲霉菌，19例為毛霉菌，2例為著色性孢子菌。
1.4 治療方法 ①手術治療：42例均行功能性鼻內鏡手術治療。部分患者鼻腔明顯的解剖異常，如鼻中隔偏曲、篩泡或鉤突肥大等予以矯正或切除。手術原則是徹底清除病灶，充分引流，并盡量保留竇腔內正常黏膜。術中證實全部病例病變鼻竇內均有干酪樣物，部分病例有黏膜肥厚、水腫、肉芽、息肉樣變或骨質破壞;②術后處理：術后常規應用抗生素1周，預防術腔感染，術后第2d抽出鼻腔填塞物，術后3至7d出院,每日以生理鹽水沖洗。出院后第1個月每1～2周復查1次，以后2～3周復查1次。內鏡下清理術腔痂皮、肉芽、水腫組織，吸除分泌物，解除術腔粘連，保持鼻腔通氣引流;③抗真菌治療：本組中12例病變范圍較大且有明顯骨質破壞吸收者給予口服抗真菌藥斯皮仁諾，每日100～200mg，療程為1～2個月。用藥過程中定期復查肝、腎功能，除1例轉氨酶升高后停藥外，余未見明顯不良反應。8例術中證實黏膜破壞嚴重或病理檢查證實為毛霉菌感染，給予二性霉素B局部沖洗。
2、結果
2.1 療效評定 標準治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，竇口開放良好;顯效：臨床癥狀改善，竇腔內部分區域黏膜水腫，有少量膿性分泌物;無效：臨床癥狀無改善，竇口堵塞，黏膜水腫息肉樣變，并見干酪樣或泥沙樣團塊。
2.2 治療效果 術后隨訪6個月至6年，患者均自覺癥狀緩解或消失。3例(7.1%)上頜竇內經常沖洗出結痂，給予定期局部二性霉素B沖洗，仍在隨訪中，余39例(92.9%)全部治愈。
3、討論
3.1 病因 真菌性鼻竇炎致病菌中以曲霉菌為多見，其次是毛霉菌，本組42例病例中，21例(50.0%)為曲霉菌，19例(45.2%)為毛霉菌。真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性，非侵襲性又分為真菌球型和變態反應型。本組42例經病理學證實均為真菌球型。一般認為，該病多因長期應用激素、抗生素、免疫抑制劑或因患糖尿病等消耗性疾病所致。但本組僅幾例有相關病史，其他病例平素體健，而76.0%患者有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻腔解剖畸形，說明真菌感染與自身抵抗力下降無明確關系，而鼻腔鼻竇的局部炎癥和引流不暢可能是重要原因。劉銘等①報道，真菌性鼻竇炎女性患者明顯多于男性，這可能與女性體內內分泌變化特別是雌激素水平的變化有關。本組病例女性患者亦明顯多于男性(25∶17),且有3例為子宮肌瘤術后，其原因尚不能確定。
3.2 診斷 本病除具有一般鼻竇炎的共性外，還有其特殊的臨床與病理特征。臨床癥狀可表現為少量單側涕血或膿涕，或自覺鼻內有臭味。個別伴有面頰部或眼眶的腫脹不適感。鼻腔鼻竇有阻塞因素存在，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、中鼻道或篩蝶竇積膿。CT檢查能準確反映出鼻腔鼻竇受累的部位、范圍和骨質破壞等情況。真菌感染的鼻竇炎，其典型的CT表現為病變竇腔內軟組織密度團塊影中有不規則的斑片狀或點狀鈣化影，類似金屬異物。這種現象為壞死菌區鈣鹽和金屬離子鐵沉積所致③。病變多呈膨脹性生長,可伴鼻竇骨質吸收破壞,骨質破壞多出現在骨壁較薄的上頜竇內側壁及竇口周圍，為局限壓迫性吸收而非溶骨性破壞。根據以上兩點，可與鼻竇惡性腫瘤鑒別。
3.3 治療 真菌性鼻竇炎的治療以手術為主，原則是清除干酪樣物、病變黏膜及竇腔污物，重建鼻腔引流、保持鼻腔通暢。術后定期清除術腔痂皮、分泌物，有利于術腔愈合，良好的引流會減少復發和粘連。術后是否使用抗真菌藥物尚有爭議。曾有不用抗真菌藥僅以手術而治愈非侵襲性鼻竇真菌病的報道④⑤。而梁建平等⑥認為，真菌性鼻竇炎除了手術治療外，術后必須強調全身和局部抗真菌藥物治療，有利于控制復發和感染擴散，特別是術腔局部使用抗真菌藥物，可有效殺滅竇腔內的真菌，促進術腔的愈合和上皮化。Kuhn等⑦認為，局部應用抗真菌藥物沖洗可作為手術的輔助治療，降低竇內真菌抗原的數量，預防真菌的復發或異地生長。我們認為，對于病變范圍較大，術中證實黏膜破壞嚴重并有明顯骨質破壞吸收者，給予口服抗真菌藥有一定必要性。對于真菌性鼻竇炎術后遷延不愈者，定期局部給予抗真菌藥沖洗亦有一定療效。
【參考文獻】
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